Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
JEL D40; I14; I18
УДК 614.2
DOI: 10.31857/S2686673022070070
EDN: GSVZSF
Эволюция американских госпиталей
в период пандемии COVID-19
А.П. Гучанова
Национальный исследовательский институт мировой экономики и международных
отношений им. Е.М. Примакова Российской академии наук (ИМЭМО РАН).
Российская Федерация, 117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 23;
Институт США и Канады Российской академии наук (ИСКРАН).
Российская Федерация, 121069, Москва, Хлебный переулок, д. 2/3.
Резюме: В статье, посвящённой системе медицинских учреждений США, автор вы-
являет проблемы, с которыми столкнулись американские госпитали и врачи первичного
звена во время пандемии COVID-19. В статье также систематизированы тенденции раз-
вития американских госпиталей* на протяжении последних лет, повлиявшие на эффек-
тивность работы в период кризиса, рассматриваются перспективы их развития после
пандемии. Многие тренды, лишь ускорившиеся с началом пандемии, сохранятся. Для
обеспечения повсеместного качественного доступа к госпитальному обслуживанию
необходимо усиление государственного участия в сфере здравоохранения.
Ключевые слова: США, здравоохранение, пандемия, COVID-19, медицинские учре-
ждения, госпитали
Для цитирования: Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период
пандемии COVID-19. США & Канада: экономика, политика, культура. 2022; 52 (7): 85-
98. DOI: 10.31857/S2686673022070070
EDN: GSVZSF
Evolution of American Hospitals
during the COVID-19 Pandemic
Anastasia P. Guchanova
Primakov National Research Institute of World Economy and International Relations,
Russian Academy of Sciences (IMEMO).
23, Profsoyuznaya St., Moscow, 117997, Russian Federation;
Institute for the U.S. and Canadian Studies, Russian Academy of Sciences (ISKRAN).
2/3, Khlebny pereulok, Moscow, 121069, Russian Federation.
Abstract: This article is devoted to the decentralized system of the U.S. healthcare provid-
ers. The author identifies the difficulties faced by American hospitals and primary care physi-
cians during the COVID-19 pandemic. Among them are the shortage of personal protection
* Поскольку в США больницу принято называть госпиталем, здесь и далее понятия
«госпиталь» и «больница» являются тождественными синонимами.
85
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
equipment, shortage and professional burnout of medical workforce, decline of profits, caused
by the slump of regular in person visits. However, the trends of recent years that are systema-
tized in the paper show that all these problems existed long before the pandemic and were laid
into the private healthcare system.
The author examines the prospects for the U.S. medical facilities after the pandemic. Many
trends that only accelerated with the onset of the pandemic will persist. Increased government
involvement in health care is necessary to ensure access to hospital care as only government
support measures helped to prevent massive hospital closure caused by the financial crisis.
Keywords: USA, healthcare, pandemic, COVID-19, medical facilities, hospitals
For citation: Guchanova A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19
Pandemic. USA & Canada: Economics, Politics, Culture. 2022; 52 (7): 85-98.
DOI: 10.31857/S2686673022070070
EDN: GSVZSF
ВВЕДЕНИЕ
Пандемия COVID-19 явилась беспрецедентным вызовом для систем здраво-
охранения всех стран мира. В первую очередь колоссальная нагрузка легла на
медицинские учреждения и врачей, которые оказались на передовой в борьбе с
вирусом. По количеству зафиксированных случаев заражения и числу жертв, по
состоянию на март 2022 г., Соединённые Штаты остаются абсолютным лидером:
соответственно 17% и 16% мировых показателей при доле населения в мире все-
го 4%. И это при самых масштабных расходах на здравоохранение во всём мире.
Рассмотрим, с чем пришлось столкнуться больницам и врачам первичного
звена в США за последние два года работы и как пандемия повлияет на развитие
госпитального обслуживания в будущем.
СИСТЕМА МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ США
Американская система медицинских учреждений в основном представлена
частными организациями, хотя сочетает в себе и государственный, и некоммер-
ческий сектора и образует сложную структуру. Она включает в себя клиники,
лаборатории, госпитали, а также такие специализированные центры, как ро-
дильные дома, психиатрические больницы, диализные центры, дома квалифи-
цированного сестринского ухода, учреждения долгосрочного ухода, реабилита-
ционные центры и хосписы.
Многие разнопрофильные медицинские учреждения объединяются со стра-
ховыми компаниями и образуют так называемые интегральные сети, которые
помогают координировать оказание медицинской помощи. Члены сети управ-
ляются независимо, но сотрудничают в интересах друг друга и общества. Таким
образом, наличие страхового плана у пациента часто обозначает принадлеж-
ность к какой-либо интегрированной сети медицинских учреждений.
Первой точкой контакта пациента с системой здравоохранения в США яв-
ляются врачи общей практики, обеспечивающие профилактическое и амбула-
торное лечение, выписывающие назначения к узкопрофильным специалистам,
86
Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
а также курирующие состояние всех дел пациента. Как правило, они имеют
частную практику либо работают в клиниках при госпиталях. Основное отли-
чие клиники от госпиталя заключается в том, что клиника предоставляет амбу-
латорное лечение профильного специалиста, в то время как госпиталь оборудо-
ван системами, позволяющими предоставлять круглосуточное многопрофиль-
ное лечение в стационаре.
Экстренная и специализированная медицинская помощь предоставляется в
больницах. По данным Американской больничной ассоциации (American Hospi-
tal Association) в США насчитывается чуть более 6 тыс. госпиталей, которые мож-
но классифицировать в зависимости от их правовой организации, источников
финансирования, размера и места расположения.
Основную часть составляют общественные больницы, которые определяются
Американской больничной ассоциацией как любые медицинские учреждения,
не подчиняющиеся федеральному правительству. Таких больниц большинство
- 84% от общего количества. Они, в свою очередь, делятся на частные коммерче-
ские (прибыльные) (24%), частные некоммерческие (бесприбыльные) (58%), а
также больницы правительств штата и местных властей (19%) [1].
Особенность частных некоммерческих медицинских учреждений заключает-
ся в том, что они создаются при поддержке благотворительных или религиоз-
ных организаций, сверхприбыль направляют на нужды учреждения и не платят
федеральный налог на прибыль, а также местные налоги с продаж и на соб-
ственность в обмен на предоставление помощи наиболее уязвимым категориям
граждан местного сообщества.
Но в последнее время активизировались споры относительно того, выпол-
няют ли некоммерческие больницы свои обязательства по предоставлению бла-
готворительной помощи населению и оправдывают ли они своё освобождение
от уплаты налогов. В их адрес постоянно звучит критика в связи с инвестирова-
нием в коммерческие предприятия, агрессивной практикой выставления счетов
и взыскания долгов, а также из-за чрезмерных выплат руководству. По результа-
там недавнего исследования об объёмах благотворительной помощи, на каждые
100 долл. общих расходов лишь 2,30 долл. приходилось на предоставление бла-
готворительной помощи некоммерческими госпиталями, в то время как ком-
мерческими - 3,80 долл. И при этом более трети некоммерческих больниц (36%)
предоставляли менее 1 долл. благотворительной помощи на каждые 100 долл.
общих расходов [Bai, G., Zare, H., Eisenberg, M.D., Polsky, D., Anderson, G.F., 2021].
Большинство общественных больниц (65%) сосредоточено в городах и об-
служивают густонаселённые районы. Сельские больницы, напротив, в основном
небольшие, но, как правило, обслуживают больше пациентов по программам
медицинского страхования пожилых и малоимущих американцев «Медикэр»
(Medicare) и «Медикейд» (Medicaid), а также больше незастрахованных пациентов.
Они также чаще получают статус больниц критического доступа (Critical Access
Hospital) от Центров координации программ «Медикэр» и «Медикейд» (Centers
for Medicare and Medicaid Services), которые на основании доли оказываемой благо-
творительной помощи предоставляют медучреждениям дополнительные субси-
87
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
дии. Медицинские учреждения, находящиеся в ведении федерального прави-
тельства, включают больницы и клиники Министерства по делам ветеранов, а
также больницы, находящиеся в ведении Министерства обороны и Министер-
ства здравоохранения и социальных служб. В настоящее время в США насчиты-
вается 207 федеральных госпиталей, но их число постоянно сокращается, по-
скольку финансовые трудности вынуждают учреждения закрываться или вхо-
дить в состав частной коммерческой системы.
В случае необходимости после стабилизации состояния в отделениях интен-
сивной терапии больниц пациента направляют в учреждения долгосрочного
ухода или квалифицированного сестринского ухода. Эти медицинские учре-
ждения специализируются на оказании помощи пациентам, которые страдают
от серьёзных заболеваний и нуждаются в постоянном лечении, но при этом со-
стояние их здоровья не требует госпитализации. Более 80% пациентов таких
учреждений - пожилые американцы старше 65 лет.
О неизлечимо больных заботятся хосписы. Как правило, в хоспис обращают-
ся пациенты, которым осталось жить не более шести месяцев. Команда профес-
сионалов, таких как врачи, медсёстры, духовные наставники и консультанты,
оказывает поддержку пациенту и его семье. В зависимости от требуемого ухода
и стоимости хосписное обслуживание может предоставляться в учреждении, на
дому у пациента, в учреждениях долгосрочного ухода или в больнице.
ЭВОЛЮЦИЯ АМЕРИКАНСКИХ ГОСПИТАЛЕЙ
За последние несколько десятилетий наметились чёткие тенденции в разви-
тии американских госпиталей, которые в значительной степени повлияли на
эффективность ответа на вызов пандемии COVID-19.
Прежде всего, стоит отметить, что заметно сократилась продолжительность
пребывания в стационаре, при этом всё больше услуг по оказанию неотложной
помощи, например, хирургических операций, стало выполняться в амбулатор-
ных условиях. Так, в 2017 г. более 70% всех операций проводились вне стациона-
ра. С одной стороны, тенденция к росту амбулаторных услуг связана с развити-
ем медицинских технологий, позволяющих проводить малоинвазивные опера-
ции. На восстановление после их проведения пациенту требуется меньше вре-
мени. С другой стороны, больницы сталкиваются с необходимостью экономить
средства и выписывать пациентов, не нуждающихся в срочном лечении. В ре-
зультате растёт спрос на услуги реабилитации и ухода на дому.
Как отмечают специалисты, основным фактором, стимулирующим развитие
амбулаторного лечения, является изменение способа оплаты за стационарное
лечение в рамках программы «Медикэр». Если раньше использовался классиче-
ский метод оплаты по факту оказанных услуг (Fee-for-Services), то с введением
системы авансовых платежей (prospective payment system) в 1983 г., правительство
стало начислять фиксированную сумму на пациента исходя из его диагноза. В
результате больницам стало выгодно проводить краткосрочное лечение с ис-
пользованием меньшего количества процедур, в то время как продолжительные
88
Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
госпитализации, требующие сложный комплекс манипуляций, сразу наносили
удар по финансам медучреждения, ведь на фонды «Медикэр» приходится по-
рядка 60% оплаты стационарного лечения двадцати наиболее распространён-
ных заболеваний в США [2]. А поскольку больницы в сельской местности, как
правило, принимают больше пациентов в рамках программы «Медикэр», то они
оказались в наименее выгодном положении.
Смещение акцента в сторону амбулаторного лечения, а также новая политика
финансирования явились предпосылками для сокращения количества больниц и,
соответственно, больничных коек. За 1990-2020 гг. число госпиталей сократилось
на 8,4% (с 6649 до 6090), количество коек - на 24% (с 1,2 млн до 920 тыс.). По срав-
нению с другими развитыми странами, в США меньше больничных коек на 1000
человек - 2,8, в то время как в Италии - 3,2, во Франции - 6,1, в Южной Корее -
12,0 [3]. В период с 2010 по 2015 г. ежегодно в среднем закрывалась 21 больница. В
2019 г. закрылось 47 госпиталей [Saghafian, S., Song, L.D. & Raja, A.S., 2022]. И всё
это на фоне как роста численности населения страны, так и его старения.
С 2010 по 2019 г. закрылось 120 больниц в сельских районах, преимуществен-
но в южных республиканских штатах, не присоединившихся к расширению
программы «Медикейд» по закону «О защите пациентов и доступном здраво-
охранении» 2010 г. (The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010) Лидерами
стали Техас, Теннеcси, Оклахома (приняла программу «Медикейд» в 2021 г.) [4].
Финансовое бремя и закрытие медучреждений провоцирует их укрупнение
за счёт слияний и поглощений. Всё большее число больниц начинает входить в
систему из нескольких учреждений, управляемых из центрального офиса, что
усиливает монополизацию больниц на региональных уровнях. И как считают
эксперты в сфере экономики здравоохранения, способность крупных госпита-
лей таким образом влиять на ценообразование является одним из факторов
чрезмерного роста расходов в системе здравоохранения США. По состоянию на
2020 г., 68% госпиталей являлись частью систем [5].
Помимо всего прочего, Соединённые Штаты сталкиваются с нехваткой врачей
первичного звена, чья работа важна не только для пациентов, но и для системы
здравоохранения в целом, поскольку нацелена на сокращение расходов за счёт ра-
ционализации потребления медицинских услуг. Работники первичной помощи
обычно устанавливают долгосрочные отношения с пациентами, что позволяет бо-
лее тщательно контролировать хронические заболевания, в том числе сахарный
диабет и болезни сердечно-сосудистой системы, которые находятся в числе наибо-
лее частых причин госпитализации в США. Так, в 2018 г. 11% всех госпитализиро-
ванных пациентов имели следующие диагнозы: острый инфаркт миокарда, нару-
шение сердечного ритма, сердечная недостаточность и сахарный диабет [6].
Многочисленные исследования доказывают, что доступ к первичной медицин-
ской помощи способствует увеличению продолжительности жизни, улучшению
состояния здоровья и даже сокращает неравенство в состоянии здоровья во всех гео-
графических регионах, а также этнических и социально-экономических группах [7].
По оценкам Ассоциации американских колледжей, для удовлетворения по-
требностей здравоохранения до начала пандемии в США необходимы были до-
89
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
полнительно 14 860 терапевтов. Более того, по данным Бюро переписи населе-
ния США, 45% терапевтов старше 55 лет. Это значит, что в течение десяти лет
половина врачей первичного звена уйдёт на пенсию. При этом лишь одна пятая
выпускников медицинских школ планирует работать по этой специальности
[Deutchman, M., Macaluso, F., 2020], что неудивительно, учитывая, что за дли-
тельный период обучения будущие врачи накапливают колоссальные студенче-
ские долги - в среднем 214 тыс. долл., что в 6 раз больше, чем выпускники дру-
гих колледжей и университетов. Это вынуждает их выбирать более престижные
и высокооплачиваемые медицинские специализации [8].
Сокращение количества терапевтов чревато увеличением нагрузки на отде-
ления неотложной медицинской помощи в госпиталях, а также увеличением
расходов на медицинские услуги, так как фрагментарное оказание медицинских
услуг ведёт к неоправданному дублированию назначений, тестов и анализов.
Нехватка медицинского персонала и койко-мест в начале 2020 г. явилась од-
ним из факторов, повлиявших на эффективный ответ пандемии COVID-19. Со-
единённые Штаты оказались не способны сдержать распространение инфекции
и в результате оказались лидером по количеству зафиксированных случаев за-
ражения и смертей.
ВЛИЯНИЕ ПАНДЕМИИ COVID-19 НА ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ
АМЕРИКАНСКИХ ГОСПИТАЛЕЙ
Пандемия продолжается уже более двух лет. За это время США пережили
несколько всплесков заболеваемости, и во время каждого из них медицинские
учреждения сталкивались с новыми вызовами.
В 2020 г. основной проблемой как для всего общества, так и непосредственно
для американских госпиталей стал дефицит медицинского оборудования и средств
индивидуальной защиты (СИЗ). В самом начале эпидемии острая нехватка тестов
на коронавирус сказалась на способности отслеживать распространение заболева-
ния по стране. Первая партия, разработанная Центрами по контролю и профилак-
тике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), отправленная в государ-
ственные лаборатории 7 февраля 2020 г., оказалась бракованной из-за нарушения
производственных стандартов. На поиск и устранение ошибки у Центров ушли
недели. Тесты, разработанные частными клиниками и лабораториями, на протя-
жении февраля 2020 г. в силу бюрократических процедур не могли получить ли-
цензию Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и
медикаментов (Food and Drug Administration) до тех пор, пока открытое письмо-
обращение группы микробиологов к Конгрессу от 28 февраля не ускорило процесс.
В результате указанных задержек к концу февраля - началу марта 2020 г., спу-
стя полтора месяца после обнаружения нулевого пациента, в США проводилось
не более одной тысячи тестов в день, а общее их число не превышало 14 тысяч.
Причём пройти тестирование могли далеко не все из-за предписания назначать
обследование в первую очередь вернувшимся из Китая или контактировавшим с
официально подтверждёнными заразившимися индивидами. Обращавшиеся за
90
Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
помощью в клиники пациенты уходили домой без подтверждённого диагноза.
Масштабное тестирование началось лишь в середине марта 2020 г. Но к этому
времени вирус бесконтрольно разносился по территории США.
С распространением вируса распространялся и дефицит средств индивиду-
альной защиты: перчаток, масок, защитных очков и экранов, халатов и респира-
торов № 95, а также аппаратов искусственной вентиляции лёгких.
Нехватка адекватной защиты у медицинского персонала увеличивает риски
его заражения и прекращения работы. В условиях повышенного спроса на меди-
цинскую помощь снижение работоспособности медицинского персонала приво-
дит к сокращению качества и доступности медицинских услуг. Таким образом,
наличие достаточного количества СИЗ - это не просто реализация прав медицин-
ских работников и гигиена труда, но и общесистемная проблема, решение кото-
рой повышает способность сдерживать распространение заболевания.
Для борьбы с дефицитом ключевых средств индивидуальной защиты в 2020 г.
Центры по контролю и профилактике заболеваний были вынуждены авторизо-
вать повторное использование одноразовых фильтрующих респираторов № 95,
просроченных респираторов, а также использование масок, аналогичных тем, что
были одобрены Национальным институтом охраны труда и здоровья (National
Institute for Occupational Safety and Health) [9]. По опросам Организации медсестёр
США (National Nurses United), 87% младшего медицинского персонала заявили, что
в период с 15 апреля по 10 мая 2020 г. многократно использовали маски, предна-
значенные для однократного применения. Более четверти (28%) использовали
продезинфицированные в специальных химических растворах респираторы, хотя
подобная дезинфекция не доказала свою эффективность. 27% медсестёр зарази-
лись коронавирусом в результате работы в СИЗ ненадлежащего качества, про-
должая работу в течение 14 дней после заражения [10]. В конце марта 2020 г. по-
чти треть госпиталей не имели защитных масок, четверть - испытывали нехватку
халатов, 13% - исчерпали запасы защитных экранов.
Проблема нехватки СИЗ обусловлена комплексом факторов. В первую оче-
редь, это сама рыночная модель функционирования медицинских учреждений,
стимулирующая их к минимизации расходов. В отношении средств индивиду-
альной защиты это означает, что клиники и госпитали предпочитали складиро-
ванию материалов их приобретение по мере необходимости. Но этот механизм
не работает в условиях шока спроса, вызванного нуждами здравоохранения и
паническим поведением американских потребителей.
Ситуация усугублялась разрывом глобальных цепочек поставок. До начала
пандемии Китай производил половину всех защитных масок в мире. В 2019 г.
США импортировали из Китая более 70% текстильных масок, 55% защитных
очков, 55% защитной медицинской одежды. С ухудшением ситуации внутри
страны в январе - феврале 2020 г. правительство Китая выкупило предназна-
чавшийся на экспорт товар для удовлетворения внутреннего спроса. Как ре-
зультат, на рынке США спрос на расходные материалы в разы превысил пред-
ложение [11]. Поскольку в условиях дефицита найти поставщика средств инди-
видуальной защиты можно было только в Восточной Азии, в наиболее выгодном
91
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
положении оказались крупные системы медицинских учреждений, которые
могли позволить себе оформить заказ на крупную партию, в то время как не-
большие частные практики и больницы критического доступа оказались неспо-
собны обеспечить себя необходимыми материалами.
Не в состоянии оперативно отреагировать на растущий дефицит медицин-
ских расходных материалов оказалось и федеральное правительство. Несмотря
на то, что эксперты задолго до 2020 г. предупреждали о потенциальной нехватке
СИЗ в случае пандемий, средства индивидуальной защиты, хранящиеся на
Национальных стратегических складах, вовремя не пополнялись и не обновля-
Rainisch, G., etc, 2015]. Решение проблемы дефицита в условиях
разорванных глобальных цепочек поставок оказалось возможным только с по-
мощью закона об оборонном производстве, обязывающего крупные частные
предприятия выполнять заказы, необходимые для обеспечения национальной
безопасности. Республиканская администрация Д. Трампа, отстаивающая сво-
боду рыночных сил, медлила с его применением, однако провал рынка в начале
2020 г. невозможно было урегулировать без государственного вмешательства.
Спустя месяцы после начала пандемии ситуацию с поставками средств индиви-
дуальной защиты удалось стабилизировать.
Помимо нехватки средств индивидуальной защиты и медицинского обору-
дования в условиях распространения пандемии частные клиники и больницы
столкнулись с небывалым падением спроса на услуги, не связанные с лечением
коронавирусной инфекции. По мере введения ограничительных мер, амери-
канцы отменяли плановые посещения врачей и операции из страха заразиться.
Исследование Фонда содружества (The Commonwealth Fund) выявило, что в апреле
2020 г. количество амбулаторных визитов к врачам сократилось на 60% по срав-
нению с докризисным уровнем. И несмотря на то, что с середины мая 2020 г.
спад начал сокращаться, количество визитов приблизилось к прежнему уровню
только в первой половине октября 2020 г., но продолжало зависеть от динамики
выявления случаев заражения по стране. В целом за 2020 г. был зафиксирован
восьмипроцентный спад в количестве очных посещений врачей.
Сокращение спроса на плановое лечение и оперативное вмешательство, а
также низкая рентабельность лечения пациентов с COVID-19 и увеличение ко-
личества незастрахованных пациентов привели к резкому падению доходов
клиник и больниц, что негативно сказалось на возможности продолжать их ра-
боту. Парадоксально, что в самый разгар пандемии некоторые медицинские
учреждения были вынуждены увольнять медицинский персонал или сокращать
часы его работы. Более 30 больниц, согласно данным издательства «Блумберг», в
2020 г. инициировали процедуру банкротства [12]. В наиболее уязвимом поло-
жении оказались больницы в сельских районах США, которые традиционно об-
служивают меньшее количество пациентов, чем в городах, а также больше паци-
ентов, застрахованных по программам «Медикэр» и «Медикейд».
Пандемия COVID-19 заставила правительство США разработать ряд мер по
поддержке больниц, находящихся в трудном финансовом положении. В соот-
92
Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
ветствии с законом «О помощи при коронавирусе и экономической безопасно-
сти» (The Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, CARES Act), принятым
администрацией Д. Трампа 27 марта 2020 г., Конгресс учредил Фонд помощи
поставщикам медицинских услуг (Provider Relief Fund) для компенсации упущен-
ной выгоды и непредвиденных расходов. По состоянию на сентябрь 2021 г. Ми-
нистерство здравоохранения и социальных служб США освоило 170,1 млрд
долл. из 178 млрд долл. этого фонда, включая 14,8 млрд долл., направленных на
разработку и распространение вакцин. В результате 43% операционного денеж-
ного потока больниц в 2020 финансовом году было обеспечено за счёт выплат
Фонда помощи поставщикам медицинских услуг [13].
В рамках Программы защиты заработной платы (Paycheck Protection Program), учре-
ждённой в соответствии с этим же законом, около 100 млрд долл. было предоставлено
поставщикам медицинских услуг в виде кредитов для выплат медицинскому персоналу.
В соответствии с Американским планом спасения (American Rescue Plan), за-
коном, принятым 11 марта 2021 г. уже демократической администрацией
Дж. Байдена, дополнительно на поддержание медицинских учреждений в сель-
ской местности США было выделено 8,5 млрд долларов.
Конгресс также отменил предписанное бюджетными правилами автомати-
ческое сокращение выплат по программе «Медикэр» на 2% в период с 1 мая
2020 г. по 31 марта 2022 г. и увеличил выплаты врачам, обслуживающим пациен-
тов по программе «Медикэр», на 3% на 2022 фин. г., чтобы смягчить запланиро-
ванные бюджетные сокращения. Министерство здравоохранения и социальных
служб, в свою очередь, расширило программу ускоренных и авансовых плате-
жей «Медикэр» - программу кредитования, которая помогает больницам, испы-
тывающим перебои в движении денежных средств.
В результате оказанных мер поддержки, за 2020 г. темпы роста государственных
расходов на здравоохранение составили 36%, что в 6 раз больше показателя 2019 г.
Совокупная доля правительственных расходов в национальных расходах на здраво-
охранение превысила 50%. Выделенные средства позволили многим медицинским
учреждениям удержаться на плаву в период кризиса. В 2021 г. закрылось только де-
сять больниц, что в 2,5 раза меньше, чем в 2020 г., и в 4,7 раза меньше, чем в 2019 г. [14].
Падение спроса на личные посещения врачей стимулировало бурное разви-
тие услуг в сфере телемедицины. В апреле 2020 г. количество дистанционных ви-
зитов к врачам превысило показатели февраля 2020 г. в 78 раз. После стабилиза-
ции ситуации количество визитов онлайн по-прежнему превышает докризисный
уровень в 38 раз и составляет 17% от всех амбулаторных обращений к врачу [15].
Для обеспечения доступа к медицинским услугам во время кризиса феде-
ральное правительство сняло ограничения для застрахованных по программе
«Медикэр» и расширило финансовое покрытие на услуги, оказываемые дистан-
ционно. В условиях чрезвычайной ситуации Управление по борьбе с наркоти-
ками разрешило поставщикам медицинских услуг выписывать электронные ре-
цепты на контролируемые вещества без очного осмотра пациента. Многие шта-
ты также сосредоточились на расширении возможностей телемедицины в рам-
ках программы «Медикейд», ослабляя ограничения, связанные с лицензирова-
93
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
нием поставщиков и выпиской рецептурных препаратов. Пересматривали пра-
вила для финансирования онлайн-услуг и крупные страховые компании.
Однако распространение услуг телемедицины требует дополнительных фи-
нансовых и кадровых инвестиций, что становится вызовом для небольших гос-
питалей. К тому же поспешное внедрение дистанционных систем обслуживания
привело к компромиссам в вопросах конфиденциальности и безопасности дан-
ных. Также существует неравенство в доступе к технологиям среди групп паци-
ентов США. И наконец, далеко не все медицинские услуги в силу своей специ-
фики могут предоставляться в онлайн-режиме.
Если первый год пандемии ознаменовался масштабным дефицитом средств
индивидуальной защиты и оборудования, то во второй год пандемии госпитали
ощутили повсеместную нехватку медицинского персонала. Исследование ком-
пании «Премьер, инк.» (Premier Inc.) выявило, что количество сверхурочных ча-
сов работы врачей и медсестёр отделений неотложной помощи и палат интен-
сивной терапии ещё до распространения штамма омикрон в конце 2021 г. -
начале 2022 г. на 52% превышало докризисный уровень. Причём их работа со-
провождалась повышенным уровнем стресса из-за постоянного риска заразить-
ся, быстро меняющихся регламентов предоставления помощи, недостатка
средств индивидуальной защиты и высокой смертности среди пациентов.
Подобные условия труда способствовали эмоциональному истощению среди
медицинского персонала. По данным исследования Национальной академии
медицины (National Academy of Medicine), 35-54% медсестёр и терапевтов испыты-
вают симптомы профессионального выгорания, что в два раза чаще, чем у пред-
ставителей других профессий [16]. Исследование Фонда семьи Кайзер (Kaiser
Family Foundation), посвящённое переживаниям медицинских работников во
время пандемии, показало, что 93% сообщили о стрессе, 86% - о тревоге, 77% - о
разочаровании, 76% - об истощении, а 75% - о перегруженности. Беспокойство и
стресс привели к нарушениям сна, головным болям, расстройствам пищеваре-
ния, а также к увеличению потребления алкоголя и наркотиков.
Федеральное правительство США включилось в решение проблемы эмоцио-
нального перенапряжения медицинских работников. В марте 2022 г. Конгресс
принял закон Лорны Брин, по имени руководителя отделения неотложной по-
мощи больницы Нью-Йорка, покончившей жизнь самоубийством в апреле 2020 г.
В соответствии с ним Министерство здравоохранения и социальных служб США
должно предоставлять гранты больницам, медицинским профессиональным ас-
социациям и другим организациям здравоохранения на программы по укрепле-
нию психического здоровья и повышению устойчивости к внешним воздействи-
ям. Кроме того, законодательство предписывает Центрам по контролю и профи-
лактике заболеваний начать кампанию, призывающую работников здравоохра-
нения обращаться за психологической помощью в случае необходимости.
Высокое напряжение привело к увеличению количества увольнений и повыше-
нию текучести кадров среди сотрудников медицинских учреждений. За два года
пандемии уволилось 20% медицинских работников, и ещё каждый третий задумы-
94
Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
вается о том, чтобы уйти из сферы медицины или хотя бы сменить специализацию
[17]. Коллективная текучесть кадров в отделениях интенсивной терапии, отделени-
ях сестринского ухода и отделениях неотложной помощи выросла с 18 до 30% [18].
С распространением омикрон-штамма количество регистрируемых случаев
заражения и госпитализаций в конце 2021 г. - начале 2022 г. достигало беспреце-
дентных значений - в среднем 750 тыс. и 150 тыс. случаев в день соответственно.
Свыше тысячи больниц в этот период, по данным Министерства здравоохранения
и социальных служб США, сообщали о критической нехватке медицинского пер-
сонала. Федеральное правительство было вынуждено направлять силы военного
медицинского персонала в наиболее пострадавшие регионы. Всего за два года
пандемии было мобилизовано почти пять тысяч военных врачей в 49 штатах [19].
Нехватка врачей создаёт дополнительное финансовое бремя медицинским
учреждениям, которые стараются удержать работников. Учреждаются дополни-
тельные программы помощи, такие как помощь в выплате студенческих долгов,
предоставление услуг по уходу за детьми, возмещение расходов на обучение и
льготы на обучение, программы улучшения психического и физического здоро-
вья. Согласно анализу данных о трудовых ресурсах в здравоохранении, дефицит
рабочей силы приводит к увеличению ежедневных расходов на оплату труда на
8%. Увеличение расходов добавит 17 млн долл. к годовому бюджету на оплату
труда медицинского учреждения на 500 коек. Национальные совокупные расхо-
ды больниц составят 24 млрд долл. Для удержания рабочей силы госпитали уже
повысили оплату труда квалифицированным медицинским работникам в сред-
нем на 12%, а также чаще стали обращаться к агентствам по подбору персонала,
значительно увеличившим комиссию в условиях кризиса.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПОСТКОВИДНОГО РАЗВИТИЯ
ГОСПИТАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В США
Многие тренды, которые лишь ускорились с приходом пандемии, сохранят-
ся. Прежде всего, речь идёт о нехватке медицинских работников. Ожидается, что
к 2034 г. американской системе здравоохранения будет не хватать 48 тысяч тера-
певтов для обеспечения качественного медицинского обслуживания населения.
Согласно данным Бюро трудовой статистики, ожидается, что в 2022 г. 500 тысяч
медсестёр покинет штат в связи с выходом на пенсию, в результате чего общая
нехватка составит 1,1 млн человек [20].
В связи с продолжающимся ростом расходов многие медицинские учрежде-
ния будут стремиться войти в крупные системы. Стоит отметить, что на рынок
стали выходить нетрадиционные для отрасли игроки, например, компании из
сферы розничной торговли, которые стремятся использовать сложившиеся от-
ношения с клиентами для увеличения доли и диверсификации своего бизнеса в
быстрорастущий сектор здравоохранения.
Усилится тенденция к изменению системы расчёта с поставщиками меди-
цинских услуг. Традиционная модель «оплаты за услуги», то есть по факту ока-
занных услуг, оказалась неустойчивой в условиях пандемии и резкого падения
95
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
спроса. Медицинские учреждения проявляют всё больший интерес к ценностно-
ориентированному подходу, который позволит им иметь более стабильные фи-
нансовые потоки. Такой подход предполагает, например, что поставщик берёт
на себя финансовую ответственность за здоровье определённой группы пациен-
тов, которые, в свою очередь, оплачивают фиксированный взнос, и эти взносы
объединяются для финансирования лечения всего населения. Если до начала
пандемии такой подход был больше распространён среди врачей первичного
звена, то сейчас он проникает и в узкопрофильные специальности: онкология,
нефрология, ортопедия, послеоперационный уход.
Продолжится развитие систем телемедицины. Несмотря на то что спрос на
дистанционные медицинские услуги сократился по сравнению с пиком в апреле
2020 г., он по-прежнему превышает докризисный уровень на 20%. Наибольшее
распространение виртуальные услуги получают в сфере психического здоровья,
административных и профилактических визитов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многие вызовы, стоящие перед поставщиками медицинских услуг США, не
могут быть решены локальными усилиями в рамках рыночной модели функци-
онирования. В марте 2022 г. руководство Американской больничной ассоциации
направило открытое письмо в Конгресс, в котором обозначило важность госу-
дарственной поддержки медицинских учреждений, начиная с пополнения
Фонда помощи поставщикам медицинских услуг и заканчивая субсидировани-
ем системы образования и облегчением визового режима для иностранных мед-
работников в целях восполнения недостающих кадров [21]. Очевидно, что даже
после отмены чрезвычайного положения в области здравоохранения (public health
emergency) усиление государственного участия будет необходимо для обеспече-
ния повсеместного качественного доступа к медицинским услугам.
ИСТОЧНИКИ
2. McDermott, K.W., Roemer, M. Most Frequent Principal Diagnoses for Inpatient Stays in
U.S. Hospitals, 2018. Health Care Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Brief. 2021.
Stays-2018.jsp (accessed 14.03.2022).
3. Centers for Medicare and Medicaid Services. Trend Tables. Table 89. Hospitals, beds, and
occupancy rates, by type of ownership and size of hospital: United States, selected years 1975-
4. 2019 was worst year for U.S. rural hospital closures in a decade. The Gardian. 2019. Availa-
(accessed 20.03.2022).
5. McKee, G.A. US Hospitals Function like Businesses. That's why they are struggling amid
COVID
pandemic.
USA
Today.
2020.
Available
at:
public-option-health-care-column/3266503001/ (accessed 20.03.2022).
96
Гучанова А.П. Эволюция американских госпиталей в период пандемии COVID-19.
Guchanova, A.P. Evolution of American Hospitals during the COVID-19 Pandemic
6. McDermott, K.W., Roemer, M. Most Frequent Principal Diagnoses for Inpatient Stays in
U.S. Hospitals, 2018. Health Care Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Brief. 2021.
Stays-2018.jsp (accessed 14.03.2022).
7. Allen, K. Availability of Primary Care Doctors Boosts Overall Life Expectancy. American Associ-
ation of Retired Persons.
treatments/info-2019/study-links-primary-care-supply-to-life-expectancy.html (accessed 14.03.2022).
8. Melanie, H., Average Medical School Debt. EducationData.org. 2021. Available at:
9.
Centers
for
Disease
Control
and
Prevention.
Available
at:
respirators.html#print (accessed 22.03.2022).
10. New survey of nurses provides frontline proof of widespread employer, govern-
ment disregard for nurse and patient safety, mainly through lack of optimal PPE. National
Nurses United.
survey-results (accessed 22.03.2022).
11. COVID-19 and Domestic PPE Production and Distribution: Issues and Policy Options.
Congressional
Research
Service.
2020.
Available
at:
12. Fact Sheet: COVID-19 Pandemic Results in Bankruptcies or Closures for Some Hospi-
tals.
American
Hospital
Association.
2020.
Available
at:
bankruptcies-1120.pdf (accessed 18.03.2022).
13. Paavola, A. Hospitals saw cash on hand increase by 44 days in fiscal 2020, Moody's data
shows.
Becker’s
Hospital
CFO
Report.
2022.
Available
at:
days-in-fiscal-2020-moody-s-data-shows.html (accessed 01.04.2022).
14. Ochieng, N., Biniek, J.F., Musumeci, M., Neuman, T. Funding for Health Care Providers dur-
covid-19/issue-brief/funding-for-health-care-providers-during-the-pandemic-an-
up-
date/#:~:text=Payments%20from%20the%20Provider%20Relief,2019%2C%20according%20to%20N
ational%20Health (accessed 03.04.2022).
15. Bestsennyy, O., Gilbert, G., Harris, A., Rost, J. Telehealth: A quarter-trillion-dollar post-
COVID-19
reality?
McKinsey&Company.
2021.
Available
at:
insights/telehealth-a-quarter-trillion-dollar-post-covid-19-reality (accessed 03.04.2022).
16. Action Collaborative on Clinician Well-Being and Resilience. National Academy of
cessed 03.04.2022).
17. Galvin, G. Nearly 1 in 5 Health Care Workers Have Quit Their Jobs During the Pandem-
workers-series-part-2-workforce/ (accessed 03.04.2022).
18. Alkire, M.J., Miller, D., Cloyd, B. PINC AI Data Shows Hospitals Paying $24B More for
Labor
Amid
COVID-19 Pandemic.
Premier.
2021.
Available
at:
more-for-labor-amid-covid-19-pandemic (accessed 10.04.2022).
97
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ / HEALTHCARE
2022; 7: 85-98
США & Канада: экономика, политика, культура / USA & Canada: economics, politics, culture
19. Howard, J. After two years, the final US military medical Covid-19 deployments are
ending: We still have a long road ahead. CNN.
2022.
Available at:
ends/index.html (accessed 10.04.2022).
20. Rosseter, R. Fact Sheet: Nursing Shortage. American Association of Colleges of Nurses.
shortage (accessed 10.04.2022).
21. Challenges Facing America’s Health Care Workforce as the U.S. enters third year of
COVID-19 Pandemic. American Hospital Association.
2022.
Available
at:
challenges-facing-americas-health (accessed 22.03.2022).
REFERENCES
Bai, G., Zare H., Eisenberg, M.D., Polsky, D., Anderson, G.F. Analysis Suggests Govern-
ment and Nonprofit Hospitals’ Charity Care Is Not Aligned with Their Favorable Tax Treat-
Carias, C., Rainisch, G., Shankar, M., Adhikari, B.B., Swerdlow, D.L., Bower, W.A., Pillai, S.K.,
Meltzer, M.I., Koonin, L.M. 2015. Potential Demand for Respirators and Surgical Masks During a
Hypothetical Influenza Pandemic in the United States. Clinical Infectious Diseases. Vol. 60. Issue
Deutchman, M., Macaluso, F., Chao, J., Duffrin, C., Hanna, K., Avery, D.M. Jr., Onello, E.,
Quinn, K., Griswold, M.T., Alavi, M., Boulger, J., Bright, P., Schneider, B., Porter, J., Luke, S.,
Durham, J., Hasnain, M., James, K.A. 2020. Contributions of US Medical Schools to Primary
Care (2003-2014): Determining and Predicting Who Really goes into Primary Care. Family Med-
icine. Vol. 52. No.7. P. 483-490.
Saghafian, S., Song, L.D. & Raja, A.S. 2022. Towards a more efficient healthcare system: Op-
portunities and challenges caused by hospital closures amid the COVID-19 pandemic. Health
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ / INFORMATION ABOUT THE AUTHOR
ГУЧАНОВА Анастасия Павловна,
Anastasia P. GUCHANOVA, Research
научный сотрудник Центра северо-
Fellow, Center for North American Stud-
американских исследований Нацио-
ies of Primakov National Research Insti-
нального исследовательского институ-
tute of World Economy and International
та мировой экономики и международ-
Relations, Russian Academy of Sciences
ных отношений им. Е.М. Примакова
(IMEMO). 23, Profsoyuznaya St., Mos-
Российской академии наук (ИМЭМО
cow, 117997, Russian Federation;
РАН). Российская Федерация, 117997,
Postgraduate student, Institute for the
Москва, Профсоюзная ул., д. 23;
U.S. and Canadian Studies, Russian
аспирантка Института США и Канады
Academy of Sciences (ISKRAN).
Российской академии наук (ИСКРАН).
2/3, Khlebny pereulok, Moscow, 121069,
Российская Федерация, 121069, Москва,
Russian Federation.
Хлебный переулок, д. 2/3.
Статья поступила в редакцию / Received 29.04.2022.
Поступила после рецензирования / Revised 10.05.2022.
Статья принята к публикации / Accepted 11.05.2022.
98
