Сенсорные системы, 2021, T. 35, № 4, стр. 294-312

Функциональная незрелость головного мозга

Предполагается, что недоношенность значительно влияет на особенности созревания коры головного мозга в раннем онтогенезе, что в свою очередь сказывается на формировании зрительных функций. Так, в недавнем исследовании Л.А. Троицкой и соавт. было выявлено, что неврологически здоровые недоношенные младенцы, обследованные с применением стандартизированного теста Н. Бейли, отстают от своих сверстников по всем параметрам психического развития, особенно в возрасте до шести месяцев, причем наибольшее отставание наблюдалось в двигательной и сенсорной сферах (Троицкая и др., 2018). Вместе с тем наблюдалось постепенное выравнивание траекторий развития в возрасте около одного года. Другие отечественные исследователи так же отмечали наличие у недоношенных младенцев задержки зрительного развития в виде нарушения формирования магноцеллюлярного пути, которая частично нивелировалась к возрасту 12 мес (Рюмина и др., 2020).

Одним из наиболее типичных перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС) у преждевременно рожденных детей является диффузное повреждение белого вещества (van Tilborg et al., 2016). Причем патофизиологические механизмы, лежащие в основе такого поражения, довольно мало изучены. Преждевременное рождение сопровождается изменением снабжения головного мозга кислородом, что в ряде случаев приводит к гибели олигодендроцитов, в результате чего наблюдается общее нарушение миелинизации в развивающемся белом веществе коры головного мозга (van Tilborg et al., 2016).

Так, авторы работы (Malik et al.,2013) отмечают значимую положительную роль гипоксической внутриутробной среды в процессах нейрогенеза в желудочковой и субвентрикулярной зонах коры головного мозга, которые активно протекают в третьем триместре. Таким образом, кислородный стресс, с которым сталкиваются недоношенные новорожденные, влечет за собой подавление глутаматергической системы и, как следствие, нейрогенеза.

По данным работы (Bluml et al., 2014) недоношенность связана с изменением хода синтеза N-ацетил-аспартата, который является маркером развития аксонов и дендритов. Исследование, выполненное этой научной группой с применением современных методов нейровизуализации, продемонстрировало нарушения в синхронизации метаболического созревания серого и белого вещества у недоношенных детей по сравнению с доношенными. На основании полученных данных, авторами была сформулирована концепция “фальш-старта” (false start) у неврологически здоровых недоношенных младенцев. “Фальш-старт” представляет собой раннее начало некоторых процессов созревания в белом веществе, опережающее типичные темпы развития, за которым ближе к одному году жизни следует замедление (Bluml et al., 2014).

Применение функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) с высоким временным и пространственным разрешением показало, что преждевременное появление на свет связано с обширными изменениями функциональных связей во всех нейронных сетях коры головного мозга, причем степень морфофункциональной незрелости зависела от срока гестации (Eyre et al., 2021).

Согласно данным клинических и поведенческих исследований, морфофункциональная незрелость головного мозга и повышенный риск возникновения перинатальных патологий ЦНС у младенцев, рожденных раньше срока, негативно сказываются на формировании ряда зрительных навыков, таких как устойчивость внимания, слежение взглядом за движением, восприятие визуальной социальной информации (Громада, Якимова, 2017; Atkinson, Braddick, 2007). Так, в работе (Atkinson, Braddick, 2007) авторы показали, что 85% доношенных младенцев в возрасте пяти месяцев успешно выполняли пробы на слежение за движущимся предметом. При этом у неврологически здоровых недоношенных сверстников было обнаружено отставание в успешности прохождения таких проб. Сравнение линий регрессии показало, что эта задержка эквивалентна четырем неделям.

Детекция движения основана на точной временной передаче визуальных сигналов от различных областей коры и, следовательно, может быть чувствительна к нарушениям миелинизации в дорсальном канале (Atkinson, Braddick, 2007). Такие аномалии, как отмечают исследователи, нередко встречаются у детей с недоношенностью. При этом обычное офтальмологическое обследование таких детей не позволяет выявить нарушения на уровне кортикальных механизмов зрения.

Авторы работы (Downes et al., 2018) изучали раннее развитие контроля внимания у здоровых 12-месячных недоношенных детей со сроком гестации менее 30 нед и сравнивали их с группой доношенных испытуемых. Параметры внимания измерялись при помощи айтрекера. Недоношенные младенцы медленнее фиксировали внимание на целевом стимуле и тратили меньше времени на его разглядывание, при этом меньший гестационный возраст был связан с низкой скоростью обработки информации.

В исследовании научной группы, под руководством C. von Hofsten, было выявлено наличие тесной связи между зрительно-моторной координацией у недоношенных младенцев в восемь месяцев и их когнитивным развитием в два года (Kaul et al., 2019). Представленные результаты отражают долгосрочное воздействие зрительно-моторных навыков на развитие кортикальных функций.

Так, авторы работы (Hille et al., 2001) объясняли трудности в аудиовизуальном восприятии социальных ситуаций недоношенными детьми недостаточно зрелым функционированием кортикальных областей, отвечающих за процессы параллельной обработки множества сенсорных стимулов. В более позднем исследовании было показано, что недоношенные младенцы в возрасте от четырех до шести месяцев чаще и на более продолжительное время отводили взгляд при зрительном контакте с родителями, чем их доношенные сверстники (De Schuymer, 2012). Такая особенность может быть связана с трудностями в зрительном сосредоточении. В связи с этим было высказано предположение, что периоды “невнимания” связаны с необходимостью ограничения количества поступления сенсорной информации для ее последующей обработки.

В одном из недавних исследований было установлено, что преждевременно рожденные младенцы и в шесть, и в двенадцать месяцев реже обращали внимание на движущиеся фигуры человека, по сравнению с доношенными испытуемыми того же возраста (Imafuku et al., 2017). Авторы рассматривали в качестве возможной причины задержку образования синапсов между магноцеллюлярными нейронами базального переднего мозга, которые могут быть задействованы в процессах обработки биологического движения путем связей с задней височно-теменной корой.

Такие трудности в восприятии биологического движения, мимики людей или комплексных социальных ситуаций относятся к паттернам, специфичным для детей с расстройством аутистического спектра (РАС). Однако по мнению ряда зарубежных исследователей, проявление аутичного фенотипа у недоношенных детей во многих случаях может являться маркером отставания в когнитивном развитии, неспецифичного для РАС (Pyhala et al., 2014; Wass et al., 2015; Telford et al., 2016).

В работе (Berdasco-Muñoz et al.,2019) был выявлен дефицит в ранней обработке речи, связанный с визуальным восприятием различных черт говорящего человека. Недоношенные дети в возрасте восьми месяцев не различали родной (французский) и неродной (английский) языки по особенностям артикуляции и демонстрировали схожие шаблоны сканирования для обоих языков, в отличие от доношенных детей, которые смотрели при восприятии родной речи больше в глаза женщины, чем на ее рот.

Среди российских исследователей в области раннего развития детей с недоношенностью можно выделить научную группу под руководством Т.А. Строгановой. В одной из их работ были получены интересные результаты, которые можно интерпретировать в контексте теории о связи перинатальной патологии с левосторонним профилем функциональной асимметрии. В этом исследовании здоровым недоношенным детям 13–14 мес была предложена классическая задача Пиаже “А-не-Б” (Бурдукова, Строганова, 2008). У недоношенных детей проявлялась тенденция к более частому использованию левой руки, кроме того, они значительно хуже, чем доношенные, выполняли те пробы, в которых игрушка была спрятана справа, что говорит о выраженной левосторонней зрительной асимметрии. Известно, что переключение зрительно-пространственного внимания ( attention disengagement) обеспечивается задними отделами теменных зон левого и правого полушарий. Исходя из этого, исследователи предположили, что сокращение срока гестации может приводить к определенным изменениям в функции зрительно-пространственного внимания (Бурдукова, Строганова, 2008).

Этой же группой авторов исследовались физиологические индикаторы эндогенного и экзогенного внимания у доношенных и недоношенных детей в скорректированном возрасте пяти месяцев. Одним из индикаторов была парасимпатическая регуляция сердечного ритма, а именно показатели длительности кардиоинтервалов и респираторной синусовой аритмии (Строганова и др., 2006 б). У условно здоровых недоношенных детей регуляция вегетативных функций при смене вида внимания была менее эффективной по сравнению с их доношенными сверстниками, что может быть индикатором регуляторных нарушений ЦНС.

Исследование ЭЭГ-индикаторов в рамках того же эксперимента выявило, что дефицит в контроле эндогенного внимания у неврологически здоровых недоношенных детей сопряжен с относительным дефицитом функциональной синхронизации β-ритма в нижневисочных областях коры, а также подавлением θ-ритма (Строганова и др., 2006 а). Авторами было высказано предположение, что в основе этого дефицита лежат не структурные дефекты, а нарушения нейромедиаторных взаимодействий между лимбическими и корковыми структурами.

Таким образом, нарушения в различных аспектах зрительного внимания могут быть связаны с морфофункциональной незрелостью и задержками созревания кортикальных и субкортикальных структур. Данные аспекты не связаны с такими показателями, как острота зрения, и требуют оценки при помощи поведенческих тестов (Atkinson, Braddick, 2007).

Ранняя сенсорная стимуляция

На протекание процессов синаптогенеза и миелинизации в коре головного мозга могут повлиять факторы внешней (внеутробной) среды (Malik et al., 2013). Сразу после рождения недоношенные дети попадают в насыщенную сенсорную среду и подвергаются воздействию множества физиологических раздражителей. Это может иметь как негативный, так и позитивный эффект для уязвимой, активно развивающейся нервной системы (Bluml et al., 2014).

Изучением влияния факторов внешней среды на развитие зрительного внимания у детей с перинатальной патологией, в частности с недоношенностью, занимались И.И. Рюмина с коллегами. Они отмечают, что чрезмерно сильные внешние раздражители (яркий свет, высокий уровень шума) неблагоприятно влияют на организм недоношенного ребенка, и уменьшение влияния этих факторов лежит в основе охранительного режима (Рюмина и др., 2020). Однако начиная с определенного момента воздействие на органы чувств ребенка становится необходимым, так как от этого зависит их дальнейшее развитие. Примерами благоприятного физиологического воздействия могут быть попадание света на визуальные объекты, новизна или изменение объекта, движение, цвет. При этом сильные конкурирующие слуховые или двигательные стимулы могут нарушать процессы визуального развития, обусловленные экзогенным зрительным опытом.

В одной из зарубежных работ приводятся данные о том, что аудиальная и тактильная стимуляции могут оказывать вредное воздействие на развитие мозга новорожденных, появившихся на свет раньше срока (Cheong et al., 2020). Другие авторы (Bluml et al., 2014) указывают на то, что повышенная сенсомоторная стимуляция способствует повышенному риску возникновения нарушений развития ЦНС в данной популяции детей.

Однако, как отмечаетcя в работе (Butcher et al., 2002), при сравнении групп недоношенных и нормативно развивающихся детей на основе скорректированного, а не хронологического возраста, нередко преждевременно рожденные дети демонстрируют преимущества в обработке зрительной информации благодаря большему опыту нахождения в сенсорной среде.

Зрительные функции и уровень зрелости зрительного нерва можно оценивать при помощи зрительных вызванных потенциалов (PR-VEP) и реакции на ряды динамичных визуальных стимулов (DRDC-VEP) (Jandó et al., 2012). Так, использование этих методов позволило установить зависимость формирования бинокулярного зрения от послеродового визуального опыта. Было показано, что стриарная кора даже у недоношенных новорожденных достаточно зрелая, чтобы обрабатывать зрительные стимулы сразу после рождения. При этом, благодаря свойству нейропластичности, сенсорная стимуляция приводит к раннему возникновению бинокулярного зрения (Jandó et al., 2012).

В одной из работ была предложена гипотеза, что подверженность ранней визуальной стимуляции у новорожденных, появившихся на свет до срока, может со временем способствовать ускоренному развитию зрительных функций (Strand-Brodd et al., 2011). Вслед за этим предположением некоторые экспериментальные данные действительно показали ускоренное созревание у недоношенных младенцев таких зрительных функций, как стабильность фиксации взгляда и отслеживание движения. Так, авторы работы (Petkovic et al., 2016) обнаружили, что у здоровых недоношенных детей, обследованных через 35 и 40 нед после рождения, наблюдалось значительно больше зрелых движений глаз, более точное отслеживание предметов, движущихся по вертикальной и дуговой траекториям. Через 20 нед после рождения недоношенные дети также демонстрировали более успешное распознавание контрастных изображений в сравнении с нормативной группой младенцев.

Авторы работы (Butcher et al., 2002) изучали особенности переключения внимания между центральным и периферическим объектами у доношенных и недоношенных детей в промежутке между 6-й и 26-й неделями скорректированного возраста. В десять недель недоношенные дети быстрее переключали внимание между стимулами, что связывали с положительным влиянием раннего визуального опыта.

Другие авторы (Peña et al., 2014) приводили данные, свидетельствующие об ускоренном формировании слежения за взглядом у младенцев с недоношенностью, а также об ускоренном развитии у них бинокулярного зрения и лучшим узнаванием созвучий языка. Кроме того, было показано, что, начиная уже с 29-й недели гестационного возраста, недоношенные младенцы способны дифференцировать внешние сенсорные стимулы, что может говорить о созревании у них ряда перцептивных механизмов, к примеру, связанных с пирамидальными нейронами.

Способность к выполнению задач на переключение внимания у недоношенных и доношенных детей в течение первых шести месяцев после рождения анализировали (Hunnius et al., 2008). Примерно до 16 нед недоношенные младенцы быстрее переключали внимание со стимула в центральном поле зрения на периферический, что интерпретировалось в контексте раннего зрительного опыта. По мнению исследователей (Hitzert et al., 2015), преждевременная подверженность воздействию окружающей среды может способствовать сокращению латентности саккад, но не влияет на частоту переключения внимания.

В работе (Ross-Sheehy et al., 2017) недоношенные дети в возрасте пяти месяцев демонстрировали значительное отставание в визуальном ориентировании и допускали ошибки в задачах на зрительное внимание. Однако в десять месяцев у них наблюдались только избирательные дефициты пространственного внимания, например, в реакциях, требующих торможения. Такая траектория развития зрительного функционирования, по мнению этих авторов, подчеркивает критическую роль ранней адаптации к внешней сенсорной стимуляции.

В другой работе (Vandormael et al., 2019) исследователям стоит сосредоточить внимание на изучение возможного преимущества, которое может дать недоношенному ребенку раннее воздействие окружающей среды. В частности, было показано, что активное речевое воздействие на детей с недоношенностью может оказать положительное влияние на социальное ориентирование в первые месяцы после рождения.

Терапевтическое воздействие

В исследованиях неоднократно было продемонстрировано, что условия содержания в отделении интенсивной терапии и процедуры, которым подвергаются новорожденные пациенты, в определенной степени влияют на реализацию генетической программы кортикогенеза (Malik et al., 2013; Blüml et al., 2014; Dean et al., 2014). К примеру, длительная седация и некоторые лекарственные препараты, прерывающие щелевидные соединения, могут привести к нарушениям нейросенсорного развития в младенчестве (Рюмина и др., 2020).

Одним из значимых факторов является воздействие кислорода при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В одном исследовании было обнаружено, что недоношенные младенцы, которым требовалась ИВЛ по причине респираторного дистресса, имели аномально тонкие дендритные шипики (Webb et al., 2001). У младенцев, которые не нуждались в ИВЛ, такая особенность отсутствовала. Также выявлено, что воздействие кислорода подавляло нейрогенез в желудочковой и субвентрикулярной зонах коры (Malik et al., 2013).

Длительная респираторная терапия может приводить и к снижению объема мозжечка. На сегодняшний день известно, что, помимо координации движений, мозжечок участвует в реализации сложных когнитивных функций, включая внимание, эмоции, память и др. Например, саккадические движения глаз при непроизвольном внимании в немалой степени контролируются структурами мозжечка, а именно червем (Munoz, Coe, 2011). Оценка интеллекта у детей, родившихся недоношенными, позволила выявить прямую связь между объемом мозжечка и снижением когнитивных способностей (Scheuer et al., 2017).

Большие концентрации глюкокортикоидов, как экзогенных, так и эндогенно индуцированных стрессом, оказывают негативный эффект, приводя к упрощению дендритов и усадке дендритных шипов на ранних стадиях развития мозга. У недоношенных детей, прошедших курс лечения глюкокортикоидами для улучшения созревания легких, наблюдалось снижение кортикальной пластичности, что повышало риск задержки развития внимания (Dean et al., 2014).

В странах со средним уровнем дохода довольно остро стоит вопрос ретинопатии недоношенных (РН) и других офтальмологических заболеваний. Отсутствие или несоблюдение стандартов ухода за недоношенными новорожденными при проведении реанимационных мероприятий может приводить к развитию у них ретинопатии или иных нарушений (нистагмы, аномалии рефракции, косоглазие), что в свою очередь негативно влияет на зрительное внимание (Биринцева, Лазарива, 2018; Sathar et al., 2019).

Есть данные о том, что частота возникновения РН зависит не только от срока гестации и отягощенности анамнеза, но и от условий выхаживания в роддоме либо клинике (Rozental, 2014). В связи с этим важную роль в профилактике возникновения и прогрессирования таких нарушений играют не только офтальмологи, но и другие специалисты – акушеры-гинекологи, неонатологи и реаниматологи.

В одном из недавних зарубежных исследований были обследованы – группа условно здоровых недоношенных детей без РН и группа детей с РН 1-й и 2-й степени тяжести, чтобы оценить исходы по зрительным функциям и нервно-психическому развитию (Ricci et al., 2020). Испытуемых обследовали дважды – в один год и в два года. В один год применяли тесты зрительных навыков (оценка фиксаций взгляда, слежения за предметом, остроты зрения, полей зрения, устойчивости внимания), в два года – поведенческие тесты психического развития. Младенцы с легкой степенью РН по показателям внимания и когнитивного развития были наравне со здоровыми детьми. Атипичные результаты были продемонстрированы той группой, которая подвергалась более длительной терапии в первый год жизни.

Находясь в отделении интенсивной терапии, ребенок испытывает стресс, вызванный дискомфортом и болевыми ощущениями, которыми неизменно сопровождаются терапевтические процедуры. Однако ранее этой проблеме уделялось крайне мало внимания, что отмечалось в работе (Grunau et al., 2004). Новые исследования предоставляют убедительные клинические доказательства неблагоприятного воздействия процедурной боли на развитие нейронных сетей в мозге и формирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Grunau, 2013; Cheong et al., 2020). Например, была показана связь болевого воздействия со снижением соотношения N-ацетиласпартата / холина, что определяется как показатель жизнеспособности нейронов (Dean et al., 2014).

Вопрос влияния стресса, связанного с болевыми ощущениями, на поведение и когнитивные навыки маленьких детей еще требует серьезного изучения. В разных работах высказывались предположения, что раннее вмешательство и разработка системы ухода за детьми, направленной на снижение стресса, могут оказать благоприятное воздействие на уязвимый развивающийся головной мозг ребенка (Grunau, 2013; Montirosso et al., 2016; Cheong et al., 2020). Есть данные о том, что дети, получавшие более высококачественный уход в клинике (включая регуляцию болевой чувствительности, контроль внешних стимулов, обеспечение контакта с родителями и другие), впоследствии демонстрировали более зрелые коммуникативные навыки и развитое зрительное внимание в социальном контексте (Montirosso et al., 2016). Авторы работы (van Veenendaal et al., 2019) сравнивали соматические и психоневрологические исходы у недоношенных детей 18–24 мес, которых после рождения содержали в отдельных либо в общих палатах. Были получены различия по уровню соматического здоровья (он был выше у детей, ранее находившихся в отдельных палатах), однако в плане когнитивного развития достоверных различий выявлено не было.

Отдельно стоит упомянуть про воздействие операции Кесарева сечения на развитие когнитивных функций у новорожденных. С одной стороны, абдоминальное родоразрешение при преждевременных родах достоверно снижает уровень перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоту внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденного (Фаткуллин, Фаткуллин, 2009). С другой стороны, показано, что в 24 мес у недоношенных детей, подвергшихся травматическому воздействию в связи с проведением операции Кесарева сечения, замедлены процессы синаптогенеза, миелинизации и элиминации синаптических связей, что повышает риск когнитивных нарушений (Парцалис, 2013).

Социальная депривация

В первые два года ребенок познает окружающий мир, находясь в тесном взаимодействии с родителями или опекунами (так называемыми “значимыми взрослыми”). Именно значимые взрослые создают ту среду, в которой развивается и социализируется ребенок на раннем этапе жизни.

Многие исследователи (Васильева и др., 2009) подчеркивают, что содержание в кувезе в первые дни и недели после рождения жестко ограничивает ребенка во взаимодействии с матерью и в человеческом общении. Российские авторы вводят термин “ранняя госпитальная депривация”, которая подразумевает временную разлуку новорожденного с матерью и рассматривается в качестве одной из основных причин возникающих проблем в развитии (Васильева и др., 2009; Иванова, 2010). Они же представили результаты оценки нервно-психического развития недоношенных детей первого года жизни, где было показано значимое отставание недоношенной группы в способности зрительно исследовать окружающую среду и демонстрировать осознание новой ситуации в возрасте 4.5 мес, а также в поиске спрятанного объекта в десять месяцев. При этом в шесть месяцев обе группы успешно находили спрятанный предмет, если это не требовало мануальных действий. Однако в десять месяцев недоношенные дети не могли согласовать несколько действий – держать в памяти предмет и осуществлять манипуляции по его поиску.

В двух экспериментах было показано положительное влияние тактильного контакта со взрослым на показатели зрительного внимания у неврологически здоровых младенцев (Arditi et al., 2006). Испытуемым предъявляли в течение минуты два визуальных стимула, которые затем объединялись с неким новым стимулом; оценивали визуальный интерес, бдительность и предпочтение новизны. При этом участники исследования были поделены на две группы: одни сидели на коленях у опекуна, другие располагались в автокресле. Выяснилось, что при тактильном контакте со взрослым у детей возрастали показатели зрительного внимания: младенцы тратили больше времени на рассматривание стимулов и имели более высокое предпочтение новизны. Полученные данные внесли свой вклад в теорию о том, что близость со значимым взрослым лежит в основе благоприятного развития исполнительных функций, в том числе внимания, у детей раннего возраста (Arditi et al., 2006).

Для детей, рожденных преждевременно и содержащихся в отделении интенсивной терапии новорожденных, далеко не всегда возможно присутствие родителей рядом в течение дня (Vandormael et al., 2019). Социальная депривация в данном случае связана, прежде всего, с разлукой ребенка с матерью и нехваткой заботы, поскольку внимание со стороны медицинского персонала оказывается преимущественно в рамках проведения терапевтических мероприятий (Santos et al., 2015). Можно предположить, что недостаток ощущения присутствия значимых взрослых может иметь негативные последствия для социализации и развития когнитивных навыков у младенцев.

Авторы работы (Williamson, Jakobson, 2014) обнаружили, что дети, рожденные раньше срока, имели нарушения в способности воспринимать и интерпретировать эмоции персонажей в мультфильме. Исследователи связывали обедненное социальное поведение у таких детей с социальной депривацией в период новорожденности. К схожему выводу пришли другие авторы, указывая на связь между социальной депривацией у недоношенных младенцев и проявлениями нетипичного социально-коммуникативного развития в двухлетнем возрасте (Fenoglio et al., 2017).

Результаты недавнего исследования (Lederman et al., 2019) существенно отличались от предыдущих работ других авторов, что вносит весомый вклад в рассматриваемую проблему. В этих исследованиях у недоношенных детей наблюдались более длительные фиксации на социальных стимулах по сравнению с образами, не связанными с социальными отношениями. В шесть месяцев скорректированного возраста недоношенные дети демонстрировали способность четко отслеживать взглядом движущиеся объекты, отдавая предпочтение социальным образам (Lederman et al., 2019). Предполагается, что повышенная уязвимость и нестабильное соматическое состояние преждевременно рожденных детей способствуют возникновению высокой потребности в социальном контакте и ориентации на социальную информацию.

В систематическом обзоре (Filippa et al., 2017) был проведен анализ воздействия раннего коммуникативного контакта ребенка с матерью на клинический исход и особенности когнитивного развития. В анализ были включены 15 эмпирических работ, где обследовались в общей сложности 512 недоношенных младенцев. Регулярное прослушивание новорожденными живого и записанного голоса матери способствовало стабилизации их состояния и благотворно влияло на их поведенческие навыки, однако имеющихся данных было недостаточно для оценки долгосрочного эффекта. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение специфики влияния контакта со значимым взрослым на когнитивное развитие недоношенных детей.

Социально-экономический статус семьи

Стоит отдельно выделить влияние социального статуса родителей на особенности развития зрительного внимания у детей. Так, неоднократно было показано, что недоношенные дети, воспитывающиеся в семьях с более высоким социально-экономическим статусом (СЭС) и уровнем образования родителей, отличаются высокой скоростью обработки визуальной информации.

В работе (Wolke et al., 2019) авторы считают СЭС семьи одним из основных факторов, влияющих на развитие когнитивной сферы у детей. Также было отмечено, что данному показателю, по-видимому, не уделяется должное внимание со стороны исследователей, так как к 2018 г. только 15 из 70 исследований, включенных в метаанализ и посвященных оценке интеллекта у детей из различных групп риска, учитывали СЭС семьи.

В нескольких зарубежных исследованиях было проведено сравнение особенностей семей с типично развивающимися и недоношенными детьми. Как было показано путем применения регрессионного анализа в исследовании с участием 250 семей с трехлетними детьми, матери, имеющие низкий социальный статус и уровень образования, чаще рожали недоношенных детей (Carcavalli et al., 2020). Такая связь может быть отчасти обусловлена низкой осведомленностью матерей касательно негативного влияния нездорового образа жизни (курение, употребление алкоголя, плохое питание) на внутриутробное развитие ребенка.

Тем не менее авторы работы (Yaari et al., 2018) анализировали ранние траектории когнитивного, речевого и моторного развития недоношенных и доношенных младенцев. Согласно полученным данным, низкий уровень материнского образования был связан с более низкими показателями внимания, однако со временем значимость этого фактора нивелировалась.

В работе (Mangin et al., 2016) было оценено пять показателей СЭС семей с двухлетними нормативными и недоношенными детьми: возраст матери при рождении ребенка, уровень образования матери, наличие в семье обоих родителей (полная или неполная семья), порядок рождения ребенка, уровень квалификации и доходов родителей. Показано, что уровень когнитивного функционирования у типично развивающихся детей и детей с недоношенностью находился под влиянием качества терапевтического вмешательства и условий воспитания в семье, т.е. наблюдался более оптимальный уровень когнитивного развития у детей из семей с высокими социально-демографическими показателями.

У двухлетних недоношенных детей из бедных семей выявлялись сниженные темпы развития когнитивных навыков, в частности, наблюдался специфический дефицит когнитивного контроля (Noble et al., 2007). Когнитивный контроль относится к исполнительным функциям и обозначает способность отфильтровывать отвлекающие факторы и выборочно фокусировать внимание. Задачи, требующие игнорирования посторонней информации, были особенно сложными для детей из семей с низким СЭС, потому что их произвольное внимание менее сформировано. Автор (Mezzacappa, 2004) объяснил такую разницу в успешности выполнения тестов на внимание многими возможными факторами, связанными с низким уровнем доходов: питание и образ жизни матери во время беременности, дородовое и послеродовое воздействие токсинов, качество домашней среды, питание и медицинское обслуживание, а также ресурсы для дошкольного воспитания.

Так, в работе (Werchan et al., 2019) авторы рассматривали СЭС семьи в качестве показателя обогащения окружающей ребенка среды, т.е. степени обилия и разнообразия визуальных стимулов, доступных для восприятия ребенком. Очевидно, что развитие зрительного внимания во многом зависит от визуального опыта. Дети, воспитывающиеся в семьях с более высоким СЭС, как правило, имеют доступ к большому разнообразию игрушек и других сложных визуальных стимулов. Кроме того, уровень дохода семьи коррелировал со способностями младенцев к обработке социально значимой визуальной информации.

Другие авторы (Clearfield, Jedd, 2013) сравнивали сфокусированное внимание в задачах свободной игры (как с одной, так и с несколькими игрушками) у младенцев из семей с низким и высоким СЭС в возрасте от шести до 12 мес. Младенцы из семей с высоким СЭС проявляли большее внимание к игрушкам в целом и больший уровень концентрации внимания, когда стимулы были более комплексными. В ситуациях, когда множество визуальных стимулов конкурировали за внимание, младенцы из семей с низким СЭС могли испытывать трудности с переключением внимания.

Все эти результаты в совокупности отражают положительное влияние высоких социально-экономических показателей и “обогащенной среды” на особенности зрительного функционирования у недоношенных и доношенных детей.

Особенности детско-родительских отношений

Формирование адекватных диадических взаимоотношений и высокая степень эмоционального контакта родителя с ребенком могут значительно смягчать влияние недоношенности на темпы развития зрительного внимания в первые годы жизни (Muller-Nix, 2004; Hadfield, 2017; McMahon et al., 2018). К примеру, в одном из недавних психологических исследований более последовательное и структурированное поведение родителя в различных ситуациях взаимодействия было связано с высокими показателями когнитивного развития ребенка (McMahon et al., 2018). Годом ранее авторы работы (Hadfield et al., 2017) оценивали различия в особенностях ухода родителей за маленькими детьми и влияние этих особенностей на когнитивные навыки у детей с легкой степенью недоношенности в возрастном диапазоне с девяти месяцев до трех лет. Они обнаружили, что высокая степень привязанности и родительской отзывчивости в значительной степени нивелировала негативное влияние недоношенности на темпы когнитивного развития детей.

Не стоит также упускать из виду значимость роли детско-родительских отношений в отдаленных клинических исходах, с точки зрения развития нервной системы у недоношенных детей из группы высокого риска. В работе (Cheong et al., 2020) было показано, что позитивное отношение к родительству и психическая устойчивость родителей обеспечивают долгосрочный положительный эффект для развития когнитивных навыков у недоношенных детей. Несколькими годами ранее авторы работы (Gonzalez-Gomez, Nazzi, 2012) обратили внимание на то, что восприятие социальной информации недоношенными детьми во многом зависело от того, как часто с ними разговаривали родители или опекуны, хотя данный фактор не влиял на становление активной речи у этих детей.

Проблема детско-родительских отношений в семье, где ребенок появился на свет раньше срока, привлекает внимание многих ученых и практиков. Сам факт преждевременного рождения, уязвимое состояние ребенка в первые дни и относительно высокий риск возникновения патологий нередко приводят к повышенной тревожности и депрессивным расстройствам у матерей, что в свою очередь способствует формированию неадекватных диадических отношений (Vandormael et al., 2019).

Нередко у молодых родителей присутствует представление о том, что недоношенный ребенок требует особой защиты и заботы. В работе (Иванова, 2010) автор вводит понятие “стереотипа недоношенного” как совокупности когнитивных и поведенческих паттернов взрослого по отношению к ребенку. Такой “стереотип недоношенного” может стать дополнительным неблагоприятным фактором психического развития. По мнению Н.Б. Ивановой, заботливое, но не чрезмерно опекающее поведение родителей повышает вероятность компенсации недостатков, связанных с преждевременным рождением, а разработка программ оптимизации взаимодействия “недоношенный ребенок – близкие взрослые” не менее важна, чем диагностическая и коррекционная работа в сфере моторного и когнитивного развития.

Согласно работе (Forcada-Guex et al., 2006), среди возможных паттернов взаимодействия в диадах “мать – недоношенный младенец” наиболее стабильно проявляются два типа: “кооперативный паттерн” с чувствительной отзывчивой матерью и реагирующим на общение младенцем (28% от выборки), и “контролирующий паттерн” с тревожной авторитарной матерью и пассивным уступчивым ребенком (28% от выборки). Контролирующий паттерн более распространен среди диад матерей с недоношенными детьми в сравнении с семьями, где ребенок родился в срок. В условиях формирования кооперативного паттерна темпы развития зрительного внимания недоношенных детей находятся приблизительно на одном уровне с доношенными. В связи с этим авторы подчеркивают важность формирования и поддержания здоровых взаимоотношений между родителями и младенцами уже в отделении интенсивной терапии, а также в первые месяцы после родов.

Также было показано, что опекуны годовалых детей, родившихся недоношенными, в среднем более тревожны и навязчивы, чем родители доношенных детей. При этом недоношенные дети, чьи родители были отзывчивыми и активно использовали вербальную речь при взаимодействии с ребенком, имели высокие показатели зрительного восприятия социальной информации (Loi et al., 2017). Авторы работы (Barratt et al., 1992) также отмечают высокую восприимчивость недоношенных младенцев к социальной информации в тех случаях, когда матери этих детей особенно внимательны к их вербальным и невербальным сигналам. В целом авторы указывают на высокий уровень чуткости, внимания и восприимчивости к коммуникативным сигналам, который наблюдался у родителей недоношенных детей.

В качестве двух основных факторов, влияющих на дальнейшее когнитивное становление и социализацию детей, рожденных раньше срока, некоторые авторы выделяют реакцию матери на вокализации младенца и уровень возбудимости малыша (Beckwith, Rodning, 1996). Уровень возбудимости напрямую связан со зрительным вниманием, поскольку обеспечивает бдительность и способность к обнаружению нужного визуального объекта (Braddick, Atkinson, 2011).

У недоношенных новорожденных, испытавших стресс из-за навязчивого и подавляющего поведения матери, более высокие базальные уровни кортизола были связаны с недостаточным зрительным вниманием, где в целом особенности поведения матери влияли на устойчивость внимания у восьмимесячных недоношенных детей, ранее подвергшихся стрессовому воздействию (Tu et al., 2007).

Авторы работы (Fontana et al., 2020) изучали роль тактильной стимуляции (массажа) и зрительного контакта в улучшении зрительного функционирования у здоровых недоношенных младенцев. Зрительное внимание оценивали при помощи батареи тестов, включающей анализ непроизвольных саккад, фиксации на цели и слежение за движущимся стимулом, реакцию на цвет предмета, различение контраста. По большинству тестов высокие показатели были у тех детей, которые воспитывались наиболее заботливыми родителями. В работе (Clearfield, 2020) также было продемонстрировано положительное влияние зрительного контакта ребенка с родителем на развитие внимания в первый год жизни.