Вестник РАН, 2021, T. 91, № 12, стр. 1125-1136

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В АРКТИЧЕСКОМ МАКРОРЕГИОНЕ

Государственная система здравоохранения анализируемых территорий включает лечебные стационары (больницы), амбулаторно-поликлиническую сеть (поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты) и службы неотложной медицинской помощи (станции скорой помощи, медицинскую авиацию). В ходе реформ последних 10–15 лет, направленных на так называемую оптимизацию сети медучреждений и численности медицинского персонала, количество больниц в восьми арктических субъектах Российской Федерации за 2005–2018 гг. сократилось на 57%, амбулаторно-поликлиническая сеть – на 25%, что значительно выше общероссийских показателей, составивших 44% и 7% соответственно (табл. 1).

Справедливости ради нужно отметить, что не все преобразования привели к фактической ликвидации учреждений, поскольку многие реформы зачастую предполагали юридическую реорганизацию (создание филиалов, изменение статуса и др.). Об этом, в частности, свидетельствуют данные по количеству посещений медицинских учреждений за смену, которая за рассматриваемый период изменилась незначительно (см. табл. 1). Расчёты, представленные далее, показывают, что многие больницы, поликлиники, фельдшерско-акушерские пункты, станции скорой помощи и иные медицинские учреждения были включены в состав более крупных центров, что в статистическом учёте отразилось как сокращение количества объектов. Кроме того, практически в каждом населённом пункте исследуемых регионов имеется учреждение, оказывающее медицинскую помощь: в поселениях от 300 до 800 жителей – фельдшерско-акушерский пункт, который, как правило, входит в состав центральных районных больниц муниципального образования; в более крупных населённых пунктах (800–3000 жителей) – поликлиники или, в отдельных случаях, участковые больницы. Однако это не исключает преодоления больших трудностей с получением своевременной и качественной медицинской помощи, возникающей у жителей отдалённых и труднодоступных районов, из-за ликвидации там медицинских учреждений [20, 21].

Ещё одна важная характеристика экономической ситуации в сфере здравоохранения арктических субъектов – организация и объёмы финансирования медицинских учреждений. Система их финансирования двухканальная. Сегодня примерно половина средств выделяется региональными бюджетами, оставшиеся ресурсы перечисляются в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) по линии территориальных фондов ОМС, тогда как в 2005 г. основная часть (около 90%) расходов финансировалась за счёт региональных бюджетов [19].

Анализ динамики финансирования учреждений системы здравоохранения свидетельствует о его снижении в реальном выражении: если в 2005–2013 гг. темпы роста расходной части практически вдвое превышали темпы роста инфляции, то в 2013–2018 гг. этот показатель существенно снизился (табл. 2).Тем самым подтверждается тезис, что начатые в 2010–2013 гг. реформы системы здравоохранения были направлены в том числе на сокращение темпов роста финансирования отрасли. Учитывая, что в структуре расходов на здравоохранение часть затрат направлена на заработную плату медицинского персонала, регулярно индексируемую на уровень инфляции, в долгосрочной перспективе сохранение отмеченной тенденции означало бы относительное увеличение доли заработной платы при одновременном сокращении доли инвестиций в инфраструктуру, и, соответственно, ограничение дополнительных расходов на поддержание и восстановление объектов системы здравоохранения, пострадавших от последствий протаивания и деградации многолетнемёрзлых грунтов.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ РИСКОВ ДЕГРАДАЦИИ МНОГОЛЕТНЕМЁРЗЛЫХ ГРУНТОВ

Методологический подход к оценке прямого ущерба объектам системы здравоохранения от протаивания и деградации многолетнемёрзлых грунтов во многом аналогичен ранее апробированной методологии оценки рисков для жилого сектора [3]. Для экономико-климатической модели прогноза ожидаемого ущерба объектам системы здравоохранения используются та же геотехническая модель оценки состояния и устойчивости многолетнемёрзлых грунтов на долгосрочный период, количественные показатели объектов, построенных на этих грунтах, и фактическая себестоимость строительства новых объектов системы здравоохранения. Вместе с тем адаптация упомянутой методологии потребовала существенных модификаций.

Во-первых, в расчётах использовался пообъектный подход по причине того, что в государственном статистическом учёте отсутствуют данные об общей площади объектов системы здравоохранения. Во-вторых, для оценки стоимости использовалась методика нормативных расчётов по строительству объектов здравоохранения, поскольку в распоряжении авторов сведения об их фактической стоимости отсутствовали, как отсутствовала и возможность использовать общероссийские данные по основным фондам системы, оценка которых проводилась в 2010 г. В работах [1–3] для оценки стоимости объектов дорожной инфраструктуры и жилого сектора мы рассматривали данные по стоимости основных фондов в региональном разрезе, но для объектов системы здравоохранения их не было.

На первом этапе следовало определить общее количество объектов (учреждений) здравоохранения, которые построены на многолетнемёрзлых грунтах. Для этого использовались фактические данные о количестве медицинских учреждений, расположенных в зоне многолетней мерзлоты с детализацией до муниципального уровня. Из-за отсутствия фактических сведений о количестве объектов, построенных непосредственно на многолетнемёрзлых грунтах, привлекалась ранее апробированная методология количественной синтетической оценки, основанная на данных Международной ассоциации мерзлотоведения (МАМ)¹¹. Принимается, что в зоне сплошной многолетней мерзлоты доля объектов здравоохранения, построенного на многолетнемёрзлых грунтах, составляет 90%; аналогичный показатель в зонах прерывистой, массивно-островной и спорадической (островной) многолетней мерзлоты составляет 50, 10 и 0% соответственно. В общем виде формула расчёта для конкретного региона выглядит следующим образом:

где N_i – общее количество объектов системы здравоохранения, построенных на многолетнемёрзлых грунтах в i-м регионе; N_pi – количество объектов системы здравоохранения, построенных в зоне сплошной мерзлоты в i-м регионе; N_pi – количество объектов системы здравоохранения, построенных в зоне прерывистой мерзлоты в i-м регионе; З_fi – количество объектов системы здравоохранения, построенных в зоне массивно-островной мерзлоты в i-м регионе.

Для стоимостной оценки объектов системы здравоохранения в исследуемых регионах использовались данные из укрупнённых нормативов цен строительства, утверждённых приказом Минстроя России в 2019 г. (табл. 3).

Стоимость конкретных объектов здравоохранения рассчитывается на основе фактических характеристик их мощности с привлечением региональных и муниципальных статистических данных Росстата, сведений с сайтов медицинских учреждений и с использованием поправочных коэффициентов, учитывающих климатические и физико-географические параметры. Общая формула расчётов (2) выглядит следующим образом:

где V_j – стоимость  j-го объекта здравоохранения; V_nj – нормативная стоимость j-го объекта здравоохранения с учётом функциональных особенностей (см. табл. 3); C_j – фактическая мощность  j-го объекта здравоохранения; K_r – региональный коэффициент изменения стоимости строительства; K_c – коэффициент изменения стоимости строительства с учётом климатического фактора; K_s – коэффициент изменения стоимости строительства в сейсмически опасных районах; K_s – коэффициент удорожания стоимости строительства объектов в условиях стеснённой (уплотнённой) городской застройки.

При отличии фактической мощности  j-го объекта здравоохранения C_j от нормативных значений, указанных в таблице 3, показатель V_nj в формуле (2) заменяется показателем V_fj, который рассчитывается методом интерполяции.

На заключительном этапе проводится расчёт ожидаемого ущерба объектам системы здравоохранения от протаивания и деградации многолетнемёрзлых грунтов на период до 2050 г. с использованием самого неблагоприятного сценария климатических изменений (RCP 8.5)²², который представляется наиболее релевантным для условий Арктики, где скорость и интенсивность деградации многолетней мерзлоты максимальны в глобальном измерении. Оценка несущей способности грунтов, глубины протаивания и осадки грунтов проводилась на основе ранее апробированных геотехнических моделей [1, 23–25] и включала три сценария протаивания с соответствующим снижением несущей способности грунтов: минимальный, средний и максимальный.

В расчётах принят ряд допущений. Во-первых, в настоящей работе авторы отказались от сценарной экономической оценки ущерба, не располагая данными о долгосрочных государственных программах и планах строительства (реконструкции) объектов здравоохранения в исследуемых регионах. Во-вторых, не рассчитывался ожидаемый ущерб для конкретных объектов здравоохранения (например, станций скорой помощи, диагностических лабораторий) из-за отсутствия у авторов данных по количеству выездов, посещений этих учреждений пациентами, необходимых для расчёта ценовых параметров. В-третьих, предлагаемая модель оценки статична и не учитывает параметры инфляции, роста ВРП из-за отсутствия у авторов надёжных источников долгосрочного прогноза указанных параметров на региональном уровне. В-четвёртых, по причине существенной неопределённости климатических процессов затруднены оценки реальной скорости и масштабов деградации многолетнемёрзлых грунтов. Поэтому принято предположение о постепенном и равномерном росте температуры приземного воздуха и деградации этих грунтов в 2021–2050 гг. и, соответственно, равномерном распределении по времени величины ожидаемого экономического ущерба.

ОЦЕНКА ОЖИДАЕМОГО УЩЕРБА ДЛЯ ОБЪЕКТОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В соответствии с предложенной методологией рассчитаны количество объектов здравоохранения, построенных в исследуемых регионах на многолетнемёрзлых грунтах, и их стоимость. По состоянию на 2020 г. общая сеть объектов здравоохранения включала 173 больницы, 1200 поликлиник и 636 фельдшерско-акушерских пунктов (табл. 4).

Данные, представленные в таблице 4, отличаются от официальной статистической информации³³, что обусловлено, во-первых, тем, что в структуре больничного фонда регионов более 2/3 приходится на филиальную сеть, которая в статистическом учёте отражается как одно целое; во-вторых, в статистике амбулаторно-поликлиническая сеть учитывает только самостоятельные медицинские учреждения, без поликлиник, входящих в состав более крупных медицинских центров. Отмеченное расхождение не вносит каких-либо противоречий, поскольку для настоящего исследования необходимы именно фактические данные по объектам системы здравоохранения.

Общая стоимость объектов здравоохранения восьми регионов российской Арктики, построенных на многолетнемёрзлых грунтах, по восстановительной стоимости составляла 243.806 млрд руб. При этом территориально стоимость каждого объекта варьируется в зависимости от его мощности и стоимости строительных работ в каждом регионе. Дороже строительство в Республике Саха (Якутия) и Магаданской области, где средняя стоимость сооружения одной больницы составляет 1.037 млрд руб. и 738.65 млн руб. соответственно, учреждения амбулаторно-поликлинической сети – 134.8 млн руб. и 204.9 млн руб. соответственно.

Далее оценим влияние протаивания и деградации многолетнемёрзлых грунтов на устойчивость построенных на них объектов здравоохранения и приведём прогнозные расчёты затрат на устранение (смягчение) ожидаемого ущерба до 2050 г. Итоги расчётов представлены в таблице 5.

Согласно полученной оценке, при базовом сценарии – средней глубине протаивания, осадки грунта и снижения несущей способности многолетнемёрзлых грунтов – ожидаемый экономический ущерб для построенных на них объектов системы здравоохранения и необходимые для минимизации этого ущерба затраты на восстановление и поддержание их устойчивости могут составить около 64.5 млрд руб. за 2020–2050 гг., или 2.2 млрд руб. в среднем в год. При негативном сценарии – наибольшей деградации и максимальной глубине протаивания, осадки грунта и снижения несущей способности многолетнемёрзлых грунтов – общий размер ущерба может возрасти до 234 млрд руб., или 8 млрд руб. ежегодно.

В региональном разрезе при базовом сценарии риски наибольшего ущерба характерны для Ямало-Ненецкого АО – 26.36 млрд руб. за 2021–2050 гг., или 0.9 млрд руб. в среднегодовом выражении; Красноярского края – 17.71 млрд руб. и 0.61 млрд руб. и Республики Саха (Якутия) – 8.77 млрд руб. и 0.38 млрд руб. соответственно. При негативном сценарии – для Республики Саха (Якутия) (131.8 млрд руб. и 4.54 млрд руб.) и Ямало-Ненецкого АО (26.36 млрд руб. и 0.9 млрд руб. соответственно) (табл. 5).

Учитывая, что указанные величины одновременно суть затраты на снижение указанных рисков, включая комплекс мер по восстановлению и поддержанию устойчивости объектов системы здравоохранения, существенным является их сопоставление с объёмами финансирования системы здравоохранения в рассматриваемых регионах. В ранее опубликованных работах авторов по аналогичной проблематике [1–3] такое сравнение проводилось по отношению к объёму валового регионального продукта (ВРП). Однако больший интерес представляет сопоставление затрат именно с объёмом финансирования соответствующих сектора или отрасли, в данном случае – системы здравоохранения, откуда реально черпаются средства на её функционирование, включая расходы на поддержание устойчивости (ремонт, восстановление и т.п.) основных фондов (см. табл. 5).

Объёмы финансирования системы здравоохранения определяются доходами региональных бюджетов и территориальных фондов медицинского страхования, которые, как было отмечено, за последние годы значительно сократились. Это сужает базу и увеличивает бремя дополнительных расходов на снижение рисков ущерба от протаивания и деградации многолетней мерзлоты. Так, при негативном сценарии опасных природных процессов и снижении несущей способности многолетнемёрзлых грунтов в предстоящее 30-летие отдельным регионам для минимизации рисков, возможно, потребуется увеличить расходы на здравоохранение или перераспределить текущие расходы на 5–10% от общего объёма финансирования.

Наиболее проблемной остаётся оценка ожидаемого косвенного ущерба объектам системы здравоохранения от последствий деградации многолетнемёрзлых грунтов. К такому ущербу можно отнести затраты, связанные с временным перемещением учреждений здравоохранения из аварийных зданий, временным закрытием отдельных медицинских пунктов, увеличение нагрузки на существующие мощности и сроков оказания медицинской помощи населению по указанным причинам. Из-за значительных расстояний, низкой плотности населения и разреженности сети учреждений медицинского профиля, характерных для российской Арктики, критичной становится транспортная доступность медицинских объектов. Так, связанность поселений Долгано-Ненецкого и Эвенкийского муниципальных образований Красноярского края в основном обеспечивается авиацией. Поэтому временное закрытие любого учреждения здравоохранения на этих территориях потребует дополнительных ресурсов на услуги санитарной авиации.

В работе Н.В. Шартовой, М.Ю. Грищенко, Б.А. Ревича на примере нескольких муниципалитетов Архангельской области проводилась модельная оценка транспортной доступности медицинских учреждений для населения, которая показала, что даже для относительно благополучных и населённых районов этого региона Арктической зоны характерны значительные различия в транспортной доступности и, соответственно, своевременности получения квалифицированной медицинской помощи. Согласно результатам оценки, в зоне риска с точки зрения времени транспортировки до больницы или поликлиники – от часа до полутора часов – находится около 25% населения, при возникновении неблагоприятных погодных условий, например в зимний период, – половина всего населения [26].

Если эту оценку спроецировать на рассматриваемые восемь Арктических субъектов Российской Федерации, то окажется, что при необходимости временного перемещения и закрытия объектов системы здравоохранения в зону риска попадёт подавляющее большинство населения Красноярского края, Республики Саха (Якутия), Ненецкого, Ямало-Ненецкого и Чукотского автономных округов, а также Магаданской области. Причина в том, что в структуре сети учреждений здравоохранения муниципальных образований участковая/муниципальная больница имеется только в административном центре муниципалитета, в основном в регионах преобладают фельдшерско-акушерские пункты и небольшие поликлиники, расстояние между которыми зачастую превышает несколько сотен километров.

* * *

Последствия климатических изменений для природных экосистем, населения и экономики российской Арктики уже давно стали реальностью и превращаются во всё более серьёзные вызовы и риски устойчивому развитию этого макрорегиона. Ускоренные протаивание, деградация и обусловленное ими снижение несущей способности многолетнемёрзлых грунтов, на которых построены и функционируют сотни предприятий и организаций, включая критически важные объекты, – одна из наиболее масштабных угроз региональной и национальной безопасности, особенно в долгосрочной перспективе.

Это полностью относится к объектам системы здравоохранения. И хотя масштабы ожидаемого для них прямого экономического ущерба от протаивания и снижения устойчивости многолетнемёрзлых грунтов в связи с климатическими изменениями, а также привлечения дополнительных расходов на смягчение указанного ущерба существенно уступают потерям в других секторах экономики российской Арктики, тем не менее косвенный социально-экономический ущерб и затраты на его снижение могут оказаться весьма значительными, многократно превосходящими прямые расходы. При этом дело не столько в объёме денежных затрат, сколько в масштабах социально-экономических издержек, имея в виду специфику сферы здравоохранения, от состояния и эффективности работы которой в огромной мере зависят сбережение народа, жизнь и здоровье населения. Непреходящую значимость этой сферы и её жизненную необходимость подтвердил опыт 2020–2021 гг. по преодолению последствий коронавирусной пандемии, которая прямо или опосредованно стала причиной преждевременной смерти более 500 тыс. человек. Причём в ряде северных регионов страны (Архангельской области, Республике Коми, Красноярском крае) отмечался заметно более высокий уровень смертности в расчёте на 1 млн жителей, чем в среднем по России, что подтверждает особую актуальность проблемы своевременного, качественного и доступного медицинского обслуживания населения удалённых территорий.

Прогнозируемые изменения в этих регионах климатических и связанных с ними других природных условий жизнедеятельности в целом и функционирования объектов системы здравоохранения в частности может стать дополнительным и существенным фактором риска для населения и экономики, осложнить реализацию стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2035 г. [27] и более отдалённую перспективу. Учёт и оценка этого фактора, включая риски ожидаемого экономического и социального ущерба от деградации многолетней мерзлоты, а также разработка эффективного ответа на указанные вызовы – одна из ключевых задач отечественной науки, которую необходимо решать в тесной кооперации с властями всех уровней.