Вестник РАН, 2022, T. 92, № 7, стр. 699-706

По данным сайта СтопКоронавирус.РФ и нештатного НИИ проблем новой коронавирусной инфекции Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [1, 2], в мире фиксируется всё возрастающее количество лиц, инфицированных SARS-CoV-2, при этом их число в соотношении с населением страны составляет, например, в США около 14%, Бразилии – около 10%, России – не превышает 5%, а в Вооружённых Силах РФ этот показатель составляет около 1% и связан в первую очередь с прибытием молодого пополнения 2 раза в год.

От инфекции, вызванной SARS-CoV-2, в мире умерло более 6 млн человек, в США – около 5% заболевших, в Бразилии – около 7%, в России – около 1%, а в Вооружённых Силах РФ – десятые доли процента. Достижение в ВС РФ таких низких показателей заболеваемости и смертности стало возможным благодаря определению в качестве приоритетных семи основных направлений деятельности, которые легли в основу единой концепции биологической безопасности и организации медицинской помощи инфекционным больным в условиях массового их поступления:

• единая вертикаль управления медицинским обеспечением прикреплённых контингентов;

• стандартизированный подход к строительству многопрофильных медицинских центров;

• формирование мобильных подразделений медицинской службы постоянной готовности;

• осуществление санитарно-противоэпидемических мероприятий и вакцинация личного состава;

• содержание медицинской техники и имущества неприкосновенного запаса на медицинских складах в медицинских организациях;

• определение единого методического подхода к обучению врачей, регулярное обновление методических рекомендаций;

• проведение научной работы по изучению патогенеза инфекции, обоснованию диагностики, тактики лечения и профилактики заболеваний.

Грамотные организационные, медицинские, профилактические решения, а также научное обоснование тактики лечения инфекции с учётом формы, тяжести, периода заболевания и сопутствующей патологии сохранили жизни десяткам тысяч пациентов.

Во исполнение поручения Президента РФ в интересах Министерства обороны РФ военно-строительным комплексом в кратчайшие сроки в военных округах были возведены 32 многофункциональных медицинских центра (МФМЦ) общей вместимостью 2945 койко-мест. Они оснащены самым современным высокотехнологичным оборудованием, позволяющим оказывать медицинскую помощь в необходимом объёме и на высоком технологическом уровне, с возможностью применения телемедицинских технологий для проведения консультаций с ведущими специалистами военных госпиталей в режиме реального времени. За время пандемии в МФМЦ пролечено более 36 тыс. пациентов с COVID-19.

С использованием технологических решений, разработанных и апробированных в Минобороны России, военно-строительным комплексом в интересах гражданского здравоохранения построено и введено в эксплуатацию 11 МФМЦ на 1120 койко-мест (рис. 1).

Рис. 1.

Многофункциональный медицинский центр, построенный Министерством обороны в рамках борьбы с новой коронавирусной инфекцией

Решая задачи, определённые новым вызовом, Министерство обороны активно усиливало межгосударственное взаимодействие, предпринимало меры для укрепления военного сотрудничества с государствами-партнёрами в борьбе с новой коронавирусной инфекцией. По обращениям глав иностранных государств и в соответствии с решением Верховного Главнокомандующего Вооружёнными Силами Российской Федерации В.В. Путина в кратчайшие сроки были сформированы сводные отряды для оказания практической помощи в очагах пандемии на территории Италии, Сербии, Киргизии, Казахстана, Абхазии, Южной Осетии, Нагорного Карабаха [3]. С начала пандемии свыше 2000 граждан иностранных государств получили медицинскую помощь со стороны мобильных подразделений Вооружённых Сил РФ.

Силами мобильных многопрофильных госпиталей Минобороны России медицинская помощь оказана более чем 2000 пациентам в республиках Дагестан, Хакасия и Тыва, Красноярском и Забайкальском краях. Кроме того, по обращению глав субъектов Российской Федерации врачебно-сестринские бригады Минобороны России направлялись в гражданские медицинские организации Москвы, Курганской области, Республики Коми и Республики Крым, Свердловской, Тульской и Иркутской областей. Всего в мобильных формированиях медицинской службы ВС РФ помощь получили свыше 30 тыс. пациентов.

В соответствии с обращением губернатора Московской области на базе Военно-патриотического парка культуры и отдыха Вооружённых Сил РФ “Патриот” был развёрнут временный инфекционный центр на 1420 койко-мест для лечения больных COVID-19. За период его работы военными медиками суммарно пролечено свыше 15 тыс. пациентов. Работу центра обеспечивали более 3000 сотрудников Военно-медицинской академии.

Распространение новой коронавирусной инфекции в Вооружённых Силах РФ потребовало изменения тактики эвакуационных мероприятий. За период пандемии выполнено 59 самолёто-вылетов, эвакуирован 91 тяжёлый пациент [4] (рис. 2).

Рис. 2.

Авиамедицинская эвакуация пациента с новой коронавирусной инфекцией

Для обеспечения высокого уровня подготовки медицинских специалистов по вопросам диагностики, лечения и профилактики COVID-19 на базе Военно-медицинской академии, её филиала в Москве, а также на территориальных курсах было организовано обучение по девяти образовательным программам профессиональной переподготовки и повышения квалификации. Его прошли 27 тыс. врачей и среднего медицинского персонала, в том числе представляющие гражданскую систему здравоохранения Псковской области, Республик Дагестан и Тыва.

С целью международного обмена опытом неоднократно использовался формат международных телемостов, проводилось телеконсультирование сложных случаев в удалённых регионах. Впервые в новейшей истории в режиме видеоконференц-связи проведено командно-штабное учение медицинских специалистов Совета министров обороны государств-участников АСЕАН (ассоциация государств Юго-Восточной Азии). В рамках IX Московской конференции по международной безопасности в июне 2021 г. состоялось пленарное заседание “Роль военных ведомств в борьбе с новой коронавирусной инфекцией COVID-19” с участием министров обороны стран-участниц. Модерация была поручена медицинской службе Вооружённых сил России как наиболее преуспевшей в этом направлении [5].

В ВМА им. С.М. Кирова и центральных госпиталях ведётся обширная научная работа по изучению SARS-CoV-2, вопросам оптимизации диагностики, лечения и профилактики. Проведена оценка факторов риска предрасположенности к заболеванию COVID-19, и результаты этого исследования внедрены в практику [6]. Впервые на основании лабораторных маркеров определены основные критерии эффективности лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией [7]. Исследованы вентиляционная и газообменная функции лёгких у больных, перенёсших новую коронавирусную инфекцию [8]. Разработаны высокоэффективные методики реабилитации пациентов непосредственно в красной зоне, в том числе активизации больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также комплексная система реабилитации после перенесённой инфекции [9] (рис. 3). Впервые было принято решение о ревакцинации спустя 6 месяцев после первичной вакцинации, установлена удовлетворительная переносимость ревакцинации во всех группах обследуемых [10].

Рис. 3.

Реабилитация пациентки в красной зоне

На основании зарубежного опыта и собственных данных проведена оценка факторов риска предрасположенности к новой коронавирусной инфекции, что позволило нам впервые разработать и внедрить отечественный алгоритм, реализованный в виде компьютерной программы для проведения скрининга многочисленных групп людей в ситуациях, когда решающее значение имеют быстрота и высокая степень (желательно 100%) охвата обследованием для оперативного принятия адекватного управленческого решения. Полученный в результате оценки по алгоритму суммарный балл может быть соотнесён с рекомендациями, касающимися объёма профилактических и противоэпидемических мероприятий [5]. Сложный многомерный статистический анализ позволил чётко разграничить переболевших военнослужащих на группы. Наибольший риск заболеть COVID-19 выявлен у молодых лиц мужского и женского пола в организованных коллективах.

При исследовании методом электронной микроскопии биоптатов слизистой оболочки носоглотки впервые выявлены изменения жизненного цикла вируса SARS-CoV-2 в зависимости от фазы инфекционного процесса и клинической формы заболевания. Так, при инаппарантной (бессимптомной) форме вирусные частицы в клетках не были выявлены. При ОРВИ вирус определялся в начальном периоде, периоде разгара и реконвалесценции (выздоровления). В случае вирусного поражения лёгких – только в начальном периоде, однако именно при этой форме заболевания визуализировалась наибольшая концентрация вирусных частиц SARS-CoV-2 в везикулах и в клетках в целом [11] (рис. 4).

Рис. 4.

Электронная микрофотография биоптатов слизистой оболочки носоглотки больного с инаппарантной формой SARS-CoV-2, увеличение ×10000

а – абсорбция вируса к апикальной поверхности эпителиальной клетки слизистой оболочки ротоглотки (показано стрелками); б, в – формирование гладких везикул, содержащих вирионы, находящиеся на различных стадиях самосборки (показаны стрелками); масштабный отрезок = 100 нм (а), 1 мкм (б), 200 нм (в)

Высокая степень иммунологической активности заболевания уже в его начале, при относительно быстром уменьшении роли непосредственно вирусного повреждения лёгких, служит аргументом в пользу применения противовоспалительных средств и прежде всего глюкокортикостероидов (ГКС). Впервые в мировой и российской практике разработаны и с успехом применены методы лечения среднетяжёлых и тяжёлых форм COVID-19 c использованием пульс-терапии метилпреднизолоном, что позволило сформировать и подать в Роспатент патентное заявление. При тяжёлых формах болезни иммунологическая реакция организма приобретает избыточный, патологический характер и сама становится фактором повреждения. Накоплен большой опыт обрыва “цитокинового шторма” посредством применения ГКС в комбинации с антицитокиновыми препаратами [12].

Одними из первых учёные и клиницисты ведущих лечебных учреждений военно-медицинской службы МО РФ опубликовали работы по оценке роли биологических маркеров воспалительного ответа при ведении больных с COVID-19. Показано, что пациент с поражением лёгких нуждается в постоянном контроле как уровня С-реактивного белка, так и прокальцитонина. Выявлено, что эти лабораторные показатели характеризуют разные аспекты течения COVID-19: первый из них отражает активность системного процесса, улучшая объективную оценку противовоспалительной терапии, второй – демонстрирует наличие внутрибольничных бактериальных осложнений, требующих назначения антибактериальных препаратов. Сформулированные положения стали основой определения общей стратегии противовоспалительной терапии при лечении больных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания. Важнейший результат этих исследований состоит в отказе от необходимости применения антибактериальных средств у пациентов с COVID-19 при любой тяжести инфекции в начале заболевания. Антибактериальные препараты назначаются только при выявлении строгих клинических и лабораторных маркеров присоединения бактериальной инфекции. Следует помнить, что нарушение этого постулата приводит к возрастанию рисков антибиотик-ассоциированных осложнений, присоединения грибковой флоры и формирования в дальнейшем антибиотик-резистентной микрофлоры [13].

Коррекция, замещение, протезирование функции дыхания у больных с COVID-19 – актуальный и сложный вопрос. Впервые опубликованы результаты исследования вентиляционной и газообменной функций лёгких у перенёсших новую коронавирусную инфекцию. Показано, что нарушение диффузионной способности лёгких оказывается наиболее частым функциональным нарушением внешнего дыхания после COVID-19, так как у 56% пациентов было выявлено снижение трансфер-фактора монооксида углерода (СО) [14]. Установлена обратная корреляционная зависимость между объёмом поражения лёгочной ткани и показателями жизненной ёмкости лёгких, форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха за 1 сек, общей ёмкости лёгких и трансфер-фактора СО. Напротив, у подавляющего числа больных (84.4%) вентиляционных нарушений не определялось. Это имеет крайне важное практическое значение для индивидуализации программ наблюдения и реабилитации, направленных именно на коррекцию нарушений газообменной функции лёгких [14].

Изучено и апробировано влияние ингаляции кислородно-гелиевой смеси и оксида азота на течение и результаты лечения поражения лёгочной ткани при COVID-19. Установлено, что ингаляция гелиоксом (70% гелия и 30% кислорода) приводила к более быстрому восстановлению показателя насыщения гемоглобина кислородом – SpO₂, что способствовало сокращению сроков кислородотерапии и снижению летальности. Использование оксида азота в лечении дыхательной недостаточности позволяет отсрочить перевод пациента на инвазивную вентиляцию, а в случае подключения к аппарату ИВЛ – сократить степень агрессии вентиляции [15].

Разработаны методики реабилитации пациентов непосредственно в красной зоне, в том числе активизации больных в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Опубликованы рекомендации по физическому восстановлению пациентов. Совместно с Национальной ассоциацией клинического питания и метаболизма разработаны и опубликованы методические рекомендации по нутритивной поддержке (клиническому питанию) пациентов с COVID-19 [9, 16].

В лечении больных c новой коронавирусной инфекцией впервые применены ингаляционные формы простациклинов, продемонстрировавших противовоспалительную активность, вазодилятацию, антиагрегантный эффект. Установлено, что при применении препарата илопрост снижалась концентрация провоспалительных цитокинов в крови и достоверно быстрее наступало клиническое улучшение состояния пациентов [17].

Впервые проведена оценка эффективности и безопасности иммунной плазмы, полученной от вакцинированных против COVID-19. Установлено, что средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов со средней степенью тяжести течения заболевания, получавших иммунную плазму вакцинированных доноров, снижалась на 6 койко-дней по сравнению с контрольной группой стандартной терапии без использования иммунной плазмы, а скорость элиминации вируса после трансфузии первой дозы иммунной плазмы увеличилась в 2 раза [18].

Установлены факторы риска тромботических осложнений у больных COVID-19, при этом статистически значимыми оказались ожирение, наличие варикозной и гипертонической болезни, а также гипергликемии [6]. Исследование распространённости и характера нарушений углеводного обмена у больных СOVID-19 показало очень высокую встречаемость гипергликемии (67% случаев среди госпитализированных). Применение системных глюкокортикоидов в лечении СOVID-19 приводило к формированию прежде всего стероид-индуцированной гипергликемии, преимущественно у пациентов пожилого возраста. Нормализация показателей углеводного обмена спустя полгода после окончания лечения наблюдалась у 93% пациентов, что в большинстве случаев свидетельствует о транзиторном характере впервые выявленной гипергликемии у госпитализированных с COVID-19 [19].

Пациенты, перенёсшие заболевание в лёгкой или бессимптомной форме, характеризовались обязательным формированием постинфекционного гуморального иммунитета начиная с 30 суток, который сохранялся в течение как минимум 6 месяцев, при этом пожилой возраст ассоциировался с более выраженной продукцией IgG к S-белку SARS-CoV-2, достигая наиболее высоких значений в группе пожилых женщин в период с 45 и до 180 суток. Таким образом, в группе пациентов лёгкого и бессимптомного течения болезни старшая возрастная группа оказывается протективным фактором развития более выраженного иммунного ответа. Среднетяжёлое и тяжёлое течение болезни приводит к формированию более высокого уровня IgG к S-белку SARS-CoV-2, чем лёгкое и бессимптомное её течение. При этом высокий титр вируснейтрализующих антител сохраняется на протяжении 90 суток после COVID-19 с последующим постепенным снижением к 180 суткам с тенденцией более высокой сывороточной концентрации у пожилых пациентов, преимущественно у женщин. Уровень анти-S-SARS-CoV-2-IgG у пациентов среднетяжёлого течения (КТ-2), получавших средние дозы глюкокортикоидов, был значимо выше (в 2 раза), чем у пациентов, не получавших ГКС, за период наблюдения с 14 по 90 суток. К завершению исследования на 180 сутки эта разница нивелировалась [20] (рис. 5).

Рис. 5.

Динамика уровня IgG к S-белку SARS-CoV-2 в течение 180 суток от момента заболевания

Впервые выявленное позитивное влияние ГКС на иммунный ответ позволяет интерпретировать их действие как бимодальное: супрессивное – в острой фазе воспаления по принципу “доза–эффект” и стимулирующее (с такой же “дозозависимостью”) – в отношении уровня IgG в раннем и отдалённом периоде после COVID-19. Такая разнонаправленность действия глюкортикоидов в эволюционном смысле даёт преимущество в выживании. Это преимущество проявляется в виде управления выраженностью воспалительной реакции с одновременным последующим усилением защитного иммунитета от инфекции, создавшей непосредственную угрозу жизни организма [19].

В ВМА им. С.М. Кирова под руководством действительного члена Академии медицинских наук В.Д. Белякова в 1980 – первой половине 1990 гг. была разработана и обоснована научная парадигма эпидемического процесса – теория саморегуляции паразитарных систем. Положения теории в полной мере объясняют волнообразность течения эпидемического процесса COVID-19 с периодами подъёмов и спадов заболеваемости. В её основе лежит взаимодействие неоднородных по фено- и генотипическим признакам популяций людей и возбудителей, которое проявляется развитием бессимптомных или манифестных форм заболевания. При этом эпидемический процесс имеет фазность течения в зависимости от изменений, происходящих в популяциях возбудителя (изменение биологических свойств в результате многократных пассажей через организмы людей и появление новых штаммов с модифицированными на генетическом уровне свойствами) и людей (формирование коллективного иммунитета за счёт переболевших и вакцинированных лиц). Снижение интенсивности эпидемического процесса происходит в результате появления и распространения резервационных штаммов возбудителя, не обладающих выраженной патогенностью, при высоком уровне коллективного иммунитета.

Эпидемический процесс новой коронавирусной инфекции в воинских коллективах начал развиваться с весны 2020 г. и имел циклический характер. В Вооружённых Силах был разработан и впервые применён эффективный комплекс мер по борьбе с COVID-19, что позволило на первоначальном этапе развития эпидемии (апрель–сентябрь 2020 г.) стабилизировать эпидемиологическую ситуацию (довакцинный период). Интенсивный рост заболеваемости с октября 2020 г. был не только остановлен, но и снижен до сезонного порогового уровня заболеваемости острыми респираторными инфекциями благодаря почти 100% охвату военнослужащих вакцинацией препаратом Гам-КОВИД-Вак (поствакцинный период). После широкомасштабной вакцинации выявлялись преимущественно лёгкие и бессимптомные формы заболевания COVID-19. Постоянный мониторинг заболеваемости позволил спрогнозировать её подъём через 6 месяцев, что совпадало с предполагаемым сроком снижения уровня коллективного иммунитета. Впервые проведённая через 6 месяцев ревакцинация военнослужащих позволила не допустить роста заболеваемости COVID-19 в Вооружённых Силах (период ревакцинации). Анализ результатов вакцинации и ревакцинации подтверждает их безопасность, высокую эпидемиологическую и иммунологическую эффективность. У вакцинированных не было выявлено ни одного случая поствакцинального осложнения. Впервые установлена хорошая переносимость и высокая иммуногенность вакцины Гам-КОВИД-Вак (Спутник-V) после её применения у переболевших лиц.

В соответствии с решениями министра обороны РФ с 1 июля 2021 г. в военно-медицинских организациях Минобороны России организована плановая ревакцинация против новой коронавирусной инфекции. На начало 2022 г. её прошли более 550 тыс. человек, добровольно давших согласие на её проведение, вакцинировано – более 95% военнослужащих. Сформированный в воинских контингентах коллективный иммунитет характеризуется как достаточно напряжённый и составляет более 90%. За время пандемии совокупно зарегистрирован 161 случай тяжёлого течения болезни [10, 21]. Таким образом, в Вооружённых Силах РФ созданы все предпосылки для того, чтобы новая коронавирусная инфекция приобрела черты сезонного ОРЗ.

По результатам выполненных исследований для обучения медицинского персонала лечебных учреждений МО РФ подготовлены и постоянно обновляются методические материалы по диагностике, лечению и профилактике COVID-19.