Вестник РАН, 2023, T. 93, № 5, стр. 462-469

Обеспечение системы здравоохранения квалифицированными медицинскими кадрами – по-прежнему одна из ключевых задач, решение которой выступает условием для оказания доступной и качественной медицинской помощи населению России. Помимо дефицита врачебного и среднего медицинского персонала, вторым важным аспектом проблемы является кадровый дисбаланс [1], характеризующийся неравномерным уровнем обеспеченности медицинским персоналом в федеральных округах, субъектах РФ, медицинских организациях, расположенных в городской и сельской местности, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях [2].

В рамках совершенствования кадровой политики [3, 4], направленной на привлечение и удержание медицинских кадров (прежде всего в сельских населённых пунктах [5]), Министерство здравоохранения РФ проводит системную работу, которая включает мероприятия как Федерального проекта “Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами”, так и отдельных целевых программ, таких как “Земский доктор” и “Земский фельдшер” [6]. Наряду с мероприятиями федерального уровня важными факторами, способствующими повышению обеспеченности медицинским персоналом, выступают региональные программы кадрового развития государственных органов управления в сфере здравоохранения субъектов РФ, включающие в том числе перечень мер социальной поддержки медицинских работников, а также меры социальной поддержки, предоставляемые органами местного самоуправления [7, 8].

Во исполнение Указа Президента РФ от 07.05.2012 г. № 598 “О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения” Правительством РФ был утверждён комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрам (распоряжение от 15.04.2013 г. № 614-р) [9, 10]. Этот документ послужил основанием для разработки перечня основных и дополнительных мер социальной поддержки врачебного и среднего медицинского персонала в субъектах РФ, а также для осуществления ежеквартального мониторинга их реализации, ведение которого обеспечивает Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (ЦНИИОИЗ Минздрава России)¹¹.

Перечень основных мер включает девять унифицированных мероприятий, которые могут осуществляться на территории каждого региона. Этот перечень не регламентирован на федеральном уровне и наполнен рядом детализированных мероприятий, принятых в качестве дополнительного объёма социальной помощи на территории отдельных субъектов при наличии средств регионального бюджета [11].

Цель нашего исследования – оценка влияния мер социальной поддержки медицинских работников на уровень кадрового обеспечения в субъектах Российской Федерации. В соответствии с целью были определены следующие задачи:

• проанализировать перечень и объём мер социальной поддержки медицинских работников в субъектах РФ;

• оценить перечень дополнительных мер по ключевым направлениям, способствующим повышению кадрового обеспечения;

• оценить влияние объёма и наполнения мер на показатели кадрового обеспечения и индекс кадрового благополучия в субъектах.

Материалы и методы. Для анализа мер социальной поддержки медицинских работников изучались сведения по 84 субъектам РФ, содержащиеся в данных “Мониторинга оценки эффективности кадровой обеспеченности медицинских организаций субъектов Российской Федерации” (далее – мониторинг) за первые 9 месяцев 2022 г. Мониторинг проводится в соответствии с подпунктом “г” пункта 2 Указа Президента РФ от 07.05.2012 г. № 598 “О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения” совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ.

Для оперативного сбора сведений о выполнении региональных кадровых программ субъектов за счёт программно-аппаратных ресурсов ЦНИИОИЗ Минздрава России сформирован модуль “Кадры” автоматизированной системы мониторинга медицинской статистики (АСММС). Система развёрнута на сервере приложений под управлением Windows Server 2008 с применением системы управления базами данных MS SQL Server. База данных, используемая для хранения собираемых сведений, спроектирована на основе многомерной модели данных.

Для получения полной и единообразной информации от субъектов о реализации ими дифференцированных мер социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей, по разделам программ разработаны шаблоны, таблицы и алгоритмы их заполнения. Предоставление сведений субъектами осуществляется с периодичностью один раз в квартал. В 2022 г. в мониторинге не участвовали Москва, Донецкая и Луганская Народные Республики, Херсонская и Запорожская области.

При оценке принятых мер и их объёма использовались абсолютные и интенсивные показатели, рассчитанные на 10 тыс. населения и 10 тыс. соответствующей категории медицинского персонала, удельный вес и амплитуда значений данных показателей. Для оценки кадрового обеспечения в субъектах рассчитан интегральный коэффициент – индекс кадрового благополучия (ИКБ) [12]. В качестве источника приняты данные, содержащиеся в форме федерального статистического наблюдения № 30 “Сведения о медицинской организации” по стране за 2021 г. Методика расчёта ИКБ состояла из трёх этапов:

• расчёт фактических показателей, характеризующих уровень обеспеченности населения субъекта врачебным персоналом, и показателей укомплектованности;

• путём сопоставления фактических показателей субъекта со средними по России рассчитаны субиндексы по единой формуле:

где I_i – субиндекс i-го фактического показателя; x_i – значение i-го фактического показателя в субъекте; x – среднее значение i-го фактического показателя в России; n – количество фактических показателей уровня обеспеченности населения врачебным персоналом;

• расчёт ИКБ по формуле:

Для формирования групп субъектов, имеющих схожие показатели кадровой обеспеченности, проводилась двумерная кластеризация методом k-средних, где первым измерением было количество основных мер, реализуемых в субъекте, а вторым – индекс кадрового благополучия. Кроме того, проводился анализ корреляционной связи для следующих пар показателей:

• количество основных мер в субъекте – ИКБ;

• количество основных мер в субъекте – обеспеченность врачами в субъекте на 10 тыс. населения;

• ИКБ – обеспеченность врачами в субъекте на 10 тыс. населения.

При оценке связи между рядами данных использовались коэффициенты корреляции Пирсона (r) с определением уровня статистической значимости различий при помощи t-критерия Пирсона. Для наглядности представления результатов исследования составлены картограммы, а также диаграмма рассеяния для кластеризации.

Результаты. Проведение анализа на основании данных мониторинга на первом этапе предполагало оценку фактического набора мероприятий в рамках осуществления основных мер социальной поддержки на территории каждого субъекта Российской Федерации отдельно для врачебного и среднего медицинского персонала (рис. 1, 2). Полученные данные свидетельствуют, что максимально возможное количество принятых в течение 2022 г. мер зарегистрировано только в двух субъектах – Тюменской и Иркутской областях. Среднее количество мер составило от 4 до 5 из общего возможного набора мероприятий (по 13–14 регионов для соответствующего числа мер). Установлены регионы, в которых число реализуемых мероприятий было минимальным: Еврейская АО, Курганская область, Карачаево-Черкесская Республика.

Далее были проанализированы количество и удельный вес субъектов, обеспечивающих меры социальной поддержки медицинских работников из основного перечня (табл. 1). Количественная оценка этих мер показала, что на первом месте по частоте предоставления находится компенсация расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг. Эта мера осуществляется в 75 субъектах РФ, или в 89.3% регионов, принимающих участие в мониторинге. Достаточно часто (в 84.5% от общего числа регионов) врачебному персоналу предоставляется служебное жилье, что также входит в перечень основных мер социальной поддержки. Наименьшее число субъектов безвозмездно предоставляет земельные участки под строительство (21.4%) и позволяет приватизировать служебное жильё с возможностью передачи его в собственность после 10 лет работы (20.2%).

Для объективного сопоставления объёма основных мер социальной поддержки в субъектах РФ рассчитано соотношение числа тех или иных мероприятий на 10 тыс. человек врачебного персонала для каждого региона. Максимальное значение также показала частота компенсации расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг (955.6 на 10 тыс. человек). На втором месте – компенсация расходов на аренду жилого помещения (256.3 на 10 тыс. человек). С учётом того, что абсолютное число реализованных в каждом субъекте мероприятий из основного перечня имело выраженную вариабельность, в таблице 1 приведены минимальные и максимальные значения частоты предоставления каждой меры на 10 тыс. человек, которые существенно отличаются по регионам.

Анализ количества и объёма принятых мер проведён также для категории среднего медицинского персонала (табл. 2). Объём мер аналогичен данным по врачебному персоналу. Так, наибольшее число субъектов (77 регионов, или 91.7% от общего числа регионов, охваченных мониторингом) компенсирует расходы на оплату жилищно-коммунальных услуг. Минимальное количество субъектов обеспечивает безвозмездное предоставление земельного участка для строительства или приобретения жилья и возможность приватизации служебного жилья после 10 лет работы (16.7 и 11.9% регионов соответственно). Частота реализуемых мер в расчёте на 10 тыс. человек также неоднородна. Если компенсация расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг составляет 1409.4 на 10 тыс. человек, то приватизация служебного жилья – 1 на 10 тыс., что говорит об отсутствии системности в осуществлении данных мер. Минимальная и максимальная частота предоставления мер в субъектах также имеет кратные отличия по числовому выражению на 10 тыс. человек.

Общий перечень дополнительных мер социальной поддержки врачебного и среднего медицинского персонала, представленный в мониторинге субъектами РФ, имел выраженную вариабельность как по содержанию, так и по объёму проведения. В этой связи весь имеющийся перечень экспертным путём был структурирован в шесть групп по ключевым направлениям: единоразовые выплаты, жилищные выплаты (аренда, ремонт, коммунальные платежи), доплата за наставничество и обучение, регулярные выплаты, компенсация проезда до работы, выплаты для оздоровления или отпуска.

Наибольший набор дополнительных мер был получен по направлению “единоразовые выплаты” (10 вариантов); наименьший – по направлению “компенсация проезда до работы” (два варианта доплат в виде компенсации проезда в общественном транспорте и возмещения стоимости горюче-смазочных материалов при использовании медицинским работником личного автотранспорта).

Для оценки объёма дополнительных мер социальной поддержки в рамках региональных программ кадрового развития определены следующие основные параметры:

• количество субъектов РФ, обеспечивающих реализацию мероприятий по данному ключевому направлению, и их удельный вес от общего числа субъектов, участвующих в мониторинге;

• количество лиц из числа врачебного и среднего медицинского персонала в субъекте, получивших тот или иной тип социальной поддержки по данному направлению.

Для объективности оценки и возможности сопоставления количественных показателей рассчитана частота принятия мер на 10 тыс. человек врачебного или среднего медицинского персонала с учётом их среднего, минимального и максимального значения. Полученные результаты сопоставимы по объёму дополнительных мер по ключевым направлениям для обеих групп работников и представлены на примере категории врачебного персонала (табл. 3). Так, большинство дополнительных мер составили единоразовые выплаты, включённые в региональные программы кадрового развития 44 субъектов РФ, или в 52.4% от общего числа регионов, участвующих в мониторинге. При этом количество врачей, получивших дополнительные единоразовые выплаты, колебалось от 2 до 8602 человек в регионе. Средняя частота принятия меры – 182.56 на 10 тыс. человек, минимальное и максимальное значения – 4.4 и 6358 на 10 тыс. соответственно, что свидетельствует о выраженной неоднородности региональных программ.

В наименьшем объёме осуществлялись компенсация проезда до работы и выплаты для оздоровления (лишь в пяти субъектах – 6% от участвующих в мониторинге). При этом количество людей из врачебного персонала, получивших какую-либо дополнительную поддержку в рамках данных ключевых направлений в течение 2022 г., составило от 1 до 2050. Частота реализации дополнительных мер по указанным направлениям – 9.32 и 56.84 на 10 тыс. человек соответственно.

Важный аспект нашего исследования – установление взаимосвязи между объёмом выполненных мер в регионе и показателями кадрового обеспечения. Для оценки сопряжённости обеспеченности медицинскими кадрами на 10 тыс. населения и интегрального индекса кадрового благополучия в субъекте РФ рассчитан коэффициент корреляции, значение которого (r = 0.75) свидетельствует о наличии прямой сильной связи (р ≤ ≤ 0.05) между данными показателями. Вследствие этого для оценки влияния объёма мер мы использовали интегральный индекс кадрового благополучия, при расчёте которого учитывались все количественные показатели кадровой ситуации в регионе. На основании полученного значения коэффициента корреляции (r = 0.03, р ≤ 0.05) установлено отсутствие статистически значимой зависимости между данными параметрами.

С учётом медианного значения ИКБ (0.8 в 2021 г.) и среднего показателя реализуемых основных мер социальной поддержки (больше или меньше пяти мер от общего возможного их числа в субъекте) методом кластерного анализа (k-средних) выделено три возможных сочетания объёма мер и значения ИКБ как результирующего показателя, характеризующего степень благополучия кадровой ситуации в соответствующем субъекте. Наиболее многочисленный по количеству субъектов (n = 44) кластер отличается наличием в субъекте ≥5 принятых мер и значением ИКБ ≥ 0.8. Второй по численности кластер представлен 39.3% регионов, участвующих в мониторинге (n = 33), где количество мер было ≤5, но при этом значение ИКБ ≥ ≥ 0.8. Третий вариант кластера (n = 5) включал субъекты с наименьшим количеством мер (<5) и, соответственно, ИКБ ниже медианного по стране ( ИКБ ≤ 0.8).