Успехи современной биологии, 2022, T. 142, № 6, стр. 656-662

ВВЕДЕНИЕ

Очередной виток развития клинической иммунологии от изучения антиинфекционной резистентности до “новой” иммунологии и клинической иммунологии в современном понимании (Петров, 1987; Медицинская…, 2012; Хаитов и др., 2010) привел к формулированию ряда утверждений этой медико-биологической дисциплины, к которым относятся постулаты: об индукции иммунных расстройств при широком спектре заболеваний; о необходимости их коррекции для достижения выздоровления или ремиссии; о наличии стабильных мишеней действия у модулирующих препаратов (Земсков и др., 1999; Новиков, Новиков, 2009; Иммунотерапия, 2011; Энциклопедия иммунологии, 2013). Однако в последние годы появились некоторые феномены, не вписывающиеся в классические представления клинических иммунологов.

Традиционное клинико-лабораторное обследование пациентов позволяет не только сопоставить результаты при различных заболеваниях, но также отследить в ходе терапии изменения общего статуса; удостовериться в повышении эффективности лечения за счет применения модуляторов нуклеината натрия и галавита; определить собственный эффект модуляторов, независимый от традиционных схем лечения.

В качестве клинических моделей были избраны:

1) неспецифические воспалительные заболевания легких (НВЗЛ): смешанная (сБА), экзогенная (экБА), эндогенная (энБА) бронхиальная астма;

2) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

3) сБА + ХОБЛ и сБА + аллергический дерматит (АД);

4) гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ): глубокая пиодермия (ГП), обострение хронического пиелонефрита (ОХПН), обострение хронического сальпингоофорита (ОХСО), гнойная инфекция мягких тканей (ГИМТ), ГИМТ + АД и ГИМТ + истинная экзема (ИЭ).

Клинический диагноз заболеваний верифицирован согласно существующим стандартам. Результаты обследования 30 здоровых лиц служили референсными данными.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось более 400 больных, страдающих выше приведенными заболеваниями, разделенных на 24 группы, репрезентативные по количеству, рандомизированные по полу, возрасту, тяжести болезни и др., по 17–19 человек в каждой, получающих традиционное лечение или его комбинацию с модуляторами, при НВЗЛ – с нуклеинатом натрия (НН), при ГИМТ – с НН, при ГВЗ – с галавитом. До и после комплексной терапии у всех исследуемых пациентов традиционными методами определяли гематологические показатели – уровни лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов, СОЭ и др. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов и фагоцитарную способность нейтрофилов оценивали на проточном цитофлуориметре Navios (Beckman Coulter); кислородзависимый метаболизм нейтрофилов – с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия, содержание циркулирующих иммунных комплексов – спектрофотометрическим методом, сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G и цитокинов – турбидиметрическим и иммуноферментным методами. При НВЗЛ и ГВЗ также учитывали (дифференцированные для каждой нозоформы) клинические, а у страдающих ГИМТ еще и бактериологические параметры по высеваемости микрофлоры из диагностического материала.

Достоверность отличий отдельных параметров клинико-лабораторного статуса от заданного уровня определяли с использованием статистических критериев Стьюдента или Уилкоксона–Манна–Уитни. Интегральную оценку вариаций показателей в целом осуществляли ранговым методом с учетом количества критично измененных показателей у больных в группе по следующей шкале: 0–33% – несущественные недостоверные отличия (3 ранг), 34–66% – средние достоверные (2 ранг), >66% – значительные достоверные (1 ранг) с трактовкой: чем меньше сумма рангов, тем выше отличия. Для оценки собственного клинико-лабораторного эффекта вариантов терапии, независимого от традиционного лечения, использовали ФМИсоб (формула собственного эффекта модулятора иммунитета):

где P_UC – значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, P_T – то же после традиционной терапии, Р_М – то же после традиционного лечения в сочетании с иммуномодулятором с аналогичной трактовкой результатов.

Коэффициент диагностической ценности (Kj) определяется по формуле (Горелик, Скрипкин, 1977):

где δ₁ и δ₂ – средние квадратичные отклонения, М₁ и М₂ – средние арифметические величины показателей.

Кj позволяет рассчитать формулу расстройств иммунной системы (ФРИС), определяя 3 ключевых параметра по их динамике от уровня нормы и дисперсии с указанием вектора (“+” – повышение, “–” – подавление) и степени (1–2–3) изменений (Земсков и др., 1999; Энциклопедия иммунологии, 2013). Чем меньше величина Kj, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня. При выстраивании параметров по порядку, согласно величинам коэффициента диагностической ценности, определяется рейтинг выраженности отличий или эффективности воздействий.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе достоверной динамики лабораторных показателей от уровня нормы у пациентов, страдающих шестью видами НВЗЛ, установлены типовые изменения, характерные для всей группы заболеваний и специфические особенности иммунопатологии, привязанные к отдельным нозоформам. Общим в стадии обострения НВЗЛ было снижение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение естественных киллеров (НК-клеток), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), молекул средней массы (МСМ), провоспалительных ИЛ-6, -8, подавление поглотительной способности фагоцитов, лейкоцитоз, накопление гранулоцитов, моноцитов, сиаловых кислот и гексоз. Вариации остальных параметров оказались разнонаправленными.

В количественном плане наиболее выраженным было изменение гематологических маркеров воспаления при экБА, сБА + ХОБЛ, сБА + АД, а при сБА, энБА, сБА + ХОБЛ, сБА + АД – иммунных показателей. При оценке частоты клинических симптомов заболеваний, которые практически не различались при всех нозоформах НВЗЛ, учитывались: общее самочувствие, приступы удушья, одышка, кашель, хрипы в легких. Каких-либо особенностей у пациентов из разных групп не наблюдалось. В результате интегральной оценки наибольшие количественные изменения клинико-лабораторного статуса регистрировались у больных с сБА, осложненной ХОБЛ (3/I) или АД (3/I). Далее шли три варианта бронхиальной астмы – сБА (4/II), экБА (4/II) и энБА (4/II). Наконец, менее существенными оказались вариации параметров при ХОБЛ (5/III) (табл. 1).

Качественный анализ диагностических иммунных маркеров при отдельных нозоформах НВЗЛ показал, что при смешанной бронхиальной астме преимущественными были лейкоцитоз, снижение количества Т-клеток и Т-хелперов, при экзогенной бронхиальной астме – лимфопения с уменьшением уровня регуляторных субпопуляций лимфоцитов, а при эндогенной бронхиальной астме отмечалось накопление незрелых гранулоцитов (ПЯ-нейтрофилов) на фоне супрессии Т-клеток и активации кислородного метаболизма нейтрофилов. При хронической обструктивной болезни легких отмечался дефицит общих Т-лимфоцитов в сочетании с избытком МСМ и Т-цитотоксических лимфоцитов. В то же время при ассоциации смешанной бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких произошла активация иммунного статуса по киллерным цитотоксическим Т-лимфоцитам, IgМ и ЦИК, а при смешанной бронхиальной астме с аллергическим дерматитом – гиперпродукция ИЛ-4, стимуляция фагоцитарного числа на фоне гипоиммуноглобулинемии А. Складывается впечатление, что при комбинированной иммунопатологии у больных наблюдается излишняя мобилизация иммунной реактивности, а в остальных случаях – ее супрессия или дисбаланс.

Для оценки клинико-лабораторной эффективности, как упоминалось выше, анализировалась собственная активность модулятора нуклеината натрия, независимая от традиционного лечения НВЗЛ. В табл. 2 представлена ее количественная и качественная компонента.

Действие НН определяет значимое увеличение гематологических маркеров, в сравнении с исходным уровнем, у пациентов с ХОБЛ (39/2), а также экБА (15/3), сБА + ХОБЛ (15/3) и сБА (15/3). По иммунным показателям подобные изменения отмечены при экБА (45/2), энБА (37/2), сБА + + ХОБЛ (32/3), сБА + АД (32/3) и ХОБЛ (32/3).

Клиническая эффективность иммунотерапии НН также оказалась максимально высокой при экБА (60/2), сБА (40/2), энБА (40/2) и ХОБЛ (40/2). В итоге была выявлена определенная последовательность по степени выраженности общего ответа (по всем клинико-лабораторным параметрам) на иммунокоррекцию: сБА + ХОБЛ, сБА + АД → сБА, энБА → ХОБЛ, экБА.

Основными мишенями НН в лимфоидной системе оказались: при сБА – Т- и В-клетки и IgA; при экБА – лимфоциты, активированный кислородный метаболизм фагоцитов, Т-хелперы; при энБА – Т-хелперы, поглотительная функция лейкоцитов и IgA; при ХОБЛ – В- и Т-лимфоциты и IgA. Важно отметить, что при сБА + ХОБЛ ответом на действие препарата явилось изменение количества лейкоцитов, Т-лимфоцитов и провоспалительного ИЛ-6, тогда как при сБА + АД у больных ответ был выражен повышением фагоцитарного числа, уровня провоспалительного ИЛ-4 и снижением уровня IgA.

Эти данные свидетельствуют о способности НН при разных видах НВЗЛ или их комбинаций полностью или существенно менять состав ключевых мишеней влияния на иммунную систему независимо от традиционного лечения. В результате в спектре действия НН оказались Т- и В-лимфоциты, их регуляторные субпопуляции, иммуноглобулины класса А, про- и противовоспалительные интерлейкины и поглотительная и кислород-индуцирующая способность нейтрофилов.

Поскольку при обследовании пациентов с шестью нозоформами ГВЗ стандартной была лишь панель гематологических и иммунных показателей, только по этим маркерам и проводилась интегральная количественная и качественная оценка лабораторного статуса в стадии обострения заболеваний (табл. 3).

Качественная оценка выявила общую (типовую, стандартную) реакцию рутинных гематологических маркеров на воспаление у больных с ГВЗ – у всех больных отмечался лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилез, моноцитоз, лимфопения, а также ускоренная СОЭ. Количественные расчеты показали одинаково высокий уровень изменений параметров при всех формах гнойно-воспалительной патологии. Таким образом, рутинная гемограмма в силу своей неспецифичности тестирует только воспаление, но не имеет диагностического значения при конкретных нозоформах ГВЗ. У больных регистрировались и стереотипные реакции иммунной системы (в большинстве случаев – в сумме по 14 параметрам): с отрицательной динамикой уровня Т-клеток, Т-хелперов и IgA и с положительной – ЦИК, МСМ, IgM, цитотоксических Т-лимфоцитов, палочко-ядерных нейтрофилов, фагоцитарного показателя, спонтанного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, противовоспалительного ИЛ-4, а также и провоспалительных ИЛ-6, -7, -8 (в таблице не показано).

Напомним, что у пациентов с НВЗЛ (с более сходным патогенезом) таких маркеров было 13.

Степень выраженности иммунопатологии различалась в разных группах и максимально выражена у пациентов с ОХПН (75/1), ГИМТ + АД (67/1) и ОХСО (67/1). Итоговое распределение нозоформ ГВЗ по выраженности отличий иммуно-лабораторных показателей от нормативного (реперного) уровня здоровых людей позволило выстроить следующий снижающийся рейтинг: ОХПН, ГИМТ + АД, ОХСО (2/I) → ГИМТ + ИЭ, ГП, ГИМТ (3/II).

Для выявления собственного клинико-лабораторного эффекта модулятора галавита проанализированы и стандартные для всех нозоформ ГВЗ иммуногематологические показатели, и специфические для каждого вида заболеваний бактериологические и клинические параметры. Поскольку действие каждого варианта лечения гнойно-воспалительного процесса на вышеперечисленные параметры математически элиминировалось (что означает устранение математическими методами эффекта традиционного лечения из комплексного лечения – традиционного в сочетании с иммуномодулятором), мы сочли возможным сопоставлять эти данные у больных из различных групп, хотя и с определенной долей условности (табл. 4).

Как следует из данных табл. 4, галавит обусловил умеренное (среднее) действие на гематологические маркеры воспаления как у больных с ГИМТ (33/2), так и с ГИМТ, осложненной аллергическим дерматитом (50/2) или истинной экземой (33/2).

Средний эффект коррекции иммунных маркеров был установлен при обострении воспаления придатков матки (50/2), почек (38/2), глубокой пиодермии (33/2) и несущественный при ГИМТ (29/3), ГИМТ + ИЭ (25/3), ГИМТ + АД (21/3).

Безусловное преимущество по нормализации бактериологических показателей было показано при ГИМТ (67/1) и несколько меньше при ГИМТ + + АД (33/2) и ГИМТ + ИЭ (33/2).

Максимальный клинический эффект был достигнут у больных с ГИМТ (75/1), ОХСО (67/1), ОХПН (67/1); минимальный – при ГП (0/3).

Таким образом, наивысший итоговый уровень коррекции изученных клинико-лабораторных показателей под влиянием галавита наблюдался при ГИМТ (7/I), далее практически равнозначно при ГИМТ + ИЭ (9/II), ОХСО (9/II), ОХПН (9/9/II). Фактически отсутствие эффективности коррекции отмечалось при ГИМТ + АД (10/III) и ГП (11/9/III).

Отдельный интерес представляло изучение распределения собственного действия модулятора галавита, независимого от базового лечения, на иммунные показатели больных с различными нозоформами ГВЗ. Так, у страдающих ГП регистрировалось преимущественное снижение концентрации провоспалительного ФНО, лимфоцитов с экспрессией антигена апоптоза (FAS/APO-1) и повышение уровня IgM. Тот же эффект отмечен при ОХПН (активация фагоцитоза с гипоиммуноглобулинемией G), при ОХСО (повышение тимусзависимых НК на фоне падения уровня ЦИК и IgM), при ГИМТ (потенцирование поглотительной и метаболической функции фагоцитов и увеличение числа Т-активных клеток), при ГИМТ + АД (накопление цитотоксических Т-лимфоцитов в сочетании с уменьшением содержания индукторов токсикоза МСМ и увеличением числа ИЛ-4), при ГИМТ + ИЭ (активация кислородного метаболизма фагоцитов, противоспалительного ИЛ-4, повышение содержания лимфоцитов с экспрессией молекул интегрина CD11b).

Таким образом, при использовании синтетического модулятора галавита на клинической модели ГВЗ принципиально воспроизведен феномен модификации действия препарата под влиянием клинических особенностей патологического процесса.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А сейчас подробно разберем наши ранее выполненные исследования (очень высокий иммунотропный эффект в данном случае не приводится), в которых главное внимание было уделено следующим показателям: микробиологическим характеристикам гнойных очагов, которые хирургически санировались; развитию грануляционного заживления ран; продолжительности лихорадочного периода; периоду госпитализации пациентов (Земсков и др., 1994).

В исследованиях принимали участие пациенты с гнойной инфекцией мягких тканей, которые, кроме хирургического местного лечения гнойных очагов, получали противовоспалительные и антибактериальные препараты, общеукрепляющую терапию, по показаниям дезинтоксикационные средства и различные физиотерапевтические процедуры. Пациенты в группе лечения иммуномодулятором, кроме описанной традиционной терапии, получали НН по 1.5 г в сут на протяжении 12 дней.

У пациентов, не получающих иммуномодулятор, из гноя очагов у 72.7 ± 5.8% в исходный период высевался Staphylococcus aureus, чувствительный к 4–5 антибиотикам второго поколения; у 9 ± 3.7% выявлялась E. coli c чувствительностью к трем антибиотикам; у 4.5 ± 2.7% обнаруживались микробные ассоциации, вообще нечувствительные к антибиотикам; у 2 ± 0.1% пациентов выделялись условно патогенные микробы, чувствительные к 2 ± 0.2% антибиотиков; у 4.5 ± 2.7% – микроорганизмы вообще не выявлялись. После проведения традиционной терапии обнаружение в ране Staphylococcus aureus, E. coli, микробных ассоциаций, нечувствительных к антибиотикам, ассоциаций условно патогенной флоры и стерильные посевы составили соответственно 60.7 ± 6.4, 7 ± 3.8, 14 ± 4.2, 7 ± 3.2 и 6 ± 0.6%. То есть изменения показателей были недостоверны (p > 0.05). Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам снизилась до 2–3 наименований из 12–14 препаратов, что позволяет это расценивать как неблагоприятный признак.

Совершенно иные результаты были получены у пациентов, получающих лечение в комбинации с НН. Так, в исходный период Staphylococcus aureus выявлялся у 90.5 ± 4.1% c чувствительностью к 50 ± 0.5% антибиотиков второго поколения, а после лечения у 46 ± 7% с чувствительностью уже к 7 ± 0.4% антибиотиков (p > 0.05). Полностью исчезли из ран микробные ассоциации Е. coli. По условно патогенным микроорганизмам разницы не получено. При этом рост патогенной флоры в исходный период составил 38 ± 6.6%, а после лечения НН – 0.0 ± 0.0% (p < 0.05). Применение НН обусловило сокращение лихорадочного периода до 4.5 ± 0.4 дней, в сравнении с пациентами, не получавшими НН – 5.9 ± 0.6 дней.

У пациентов, получающих только традиционное лечение, появление грануляций начиналось с 3-го дня с максимумом на 6-е сут у 32 ± 5.6% больных (в среднем на 5.9 ± 0.6 день). В группе больных, получающих дополнительно НН, заживление также начиналось с 3-го дня, но с максимумом на 4-е сут у 39 ± 7.5% больных (в среднем на 4.1 ± 0.4 день, p < 0.05). Иными словами, отмечалась интенсификация и ускорение процесса заживления ран под влиянием НН. Это способствовало укорочению общего периода госпитализации с удовлетворительным течением процесса с 15.1 сут у пациентов, получающих традиционную терапию, до 12 сут у пациентов, в лечении которых применяли НН. Госпитализация больных со среднетяжелым процессом, получающих НН, продолжалась 14.7 сут, а получающих только традиционную терапию – 16.8 сут. Продолжительность госпитализации пациентов с тяжелым процессом соответственно составила 34.2 и 40.9 сут.

Все представленные выше данные обосновывают применение НН при лечении гнойных инфекций мягких тканей. Каких-либо обострений или утяжелений патологического процесса нами не обнаружено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при сопоставлении данных рутинного клинико-лабораторного обследования более 400 больных, страдающих шестью нозоформами неспецифических воспалительных заболеваний легких и шестью вариантами гнойно-воспалительных заболеваний, подвергнутых традиционной терапии либо комплексному лечению, сочетающему традиционную терапию с модуляторами различного происхождения и механизма действия – нуклеинатом натрия или галавитом, установлены следующие закономерности и феномены.

У пациентов, сгруппированных по НВЗЛ и ГВЗ, индуцируются типовые, общие иммуно-лабораторные расстройства и специфические, диагностически значимые изменения сигнальных маркеров, объединенных в формулы расстройств иммунной системы (ФРИС). Интегральная оценка ранговым методом вариаций гематологических, иммунных, бактериологических, клинических показателей позволяет охарактеризовать выраженность их отличий от заданного уровня одним числом и выстроить рейтинг изменения параметров конкретных нозоформ, например, при НВЗЛ: сБА + ХОБЛ, сБА + АД → сБА, энБА, экБА → ХОБЛ; а при ГВЗ: ГИМТ+АД, ОХСО, ОХПН → ГИМТ + ИЭ, ГИМТ, ГП.

Нативный (нуклеинат натрия) и синтетический (галавит) иммуномодуляторы на клинических моделях НВЗЛ и ГВЗ обусловливают существенные комплексные изменения не только иммунных, но и рутинных гематологических, бактериологических и клинических показателей у больных.

Снижающийся рейтинг итоговой клинико-лабораторной отвечаемости отдельных нозоформ НВЗЛ на нуклеинат натрия оказался таким: экБА → ХОБЛ → сБА → энБА → сБА + ХОБЛ → → сБА + АД → ХОБЛ. Ответ на галавит проранжирован следующим образом: ГИМТ → ОХПН → → ОХСО → ГИМТ + ИЭ → ГИМТ + АД → ГП.

При определении собственного эффекта модуляторов (ФМИсоб), независимого от традиционного лечения, установлено, что особенности патогенеза могут существенно варьировать влияние препаратов на лимфоидную систему. В результате в спектре действия нуклеината натрия у больных с НВЗЛ значатся: Т- и В-клетки, их регуляторные субпопуляции, иммуноглобулины класса А, поглотительная и кислород-индуцирующая способность нейтрофилов, про- и противовоспалительные интерлейкины; а для галавита при ГВЗ: Т-активные, Т-цитотоксические лимфоциты, естественные киллеры тимусзависимые, лимфоциты с экспрессией антигена апоптоза FAS/Apo-1 и экспрессией интегриновых молекул адгезии CD11b, иммуноглобулины классов М и G, молекулы средней массы, циркулирующие иммунные комплексы, поглотительная и кислород-индуцирующая функция нейтрофилов, про- и противовоспалительные интерлейкины, фактор некроза опухоли. Применение нуклеината натрия при гнойных инфекциях мягких тканей способствует очищению ран от микроорганизмов, повышая их антибиотикочувствительность, ускоряет образование грануляций в ранах и их заживление, сокращает лихорадочный период патологического процесса и период госпитализации.