Физиология человека, 2020, T. 46, № 3, стр. 71-76

МЕТОДИКА

Обследовали 29 детей (21 мальчик и 8 девочек в возрасте от 3 до 7 лет) с диагнозом СОАГС верифицированным в соответствии с критериями МКБ-10, подтвержденный результатами кардиореспираторного мониторинга и ночным полисомнографическим исследованием. Контрольная группа включала 10 здоровых детей (6 мальчиков и 4 девочки того же возраста).

Методы исследования, помимо традиционного клинико-анамнестического, включали осмотр ЛОР-врача с проведением назальной эндовидеоскопии. Для оценки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) применяли критерии P. Beighton с бальной оценкой гипермобильности суставов [15]. Для исследования уровня тревожности использовали методику Р. Тэммпл, М. Дорки и В. Амен [16].

Клиническую оценку сна проводили при помощи специально разработанной анкеты сна, которая включала в себя 26 вопросов (рационализаторское предложение № 2758 от 29 мая 2018 г.).

Для изучения характеристик кардиореспираторного мониторинга и структуры сна всем пациентам проводили полисомнографическое исследование (ПСГ) с параллельным видеомониторированием (без адаптационной ночи) с использованием программно-аппаратного комплекса “Нейрон-Спектр-4” (ООО “Нейрософт”, Россия). Длительность мониторирования составила 8 ч. Анализ записи ПСГ, выделение циклов сна, его фаз и стадий осуществляли в соответствии с международными стандартами, предложенными группой экспертов под руководством A. Rechtschaffen и A. Kales. Анализ дыхательных нарушений во время сна оценивали по ИДР (индекс дыхательных расстройств), включающий количество эпизодов апноэ и гипопноэ в час. Кроме того, изучали длительность апноэ, базальный уровень сатурации (SpO2), продолжительность и глубину десатураций, надир сатурации (минимальное значение сатурации), количество эпизодов храпа. Рассчитывали международный индекс эффективности сна (ИЭС) и индекс зрелости сна (ИЗС) (патент на изобретение № 2 542 368 “Способ определения качества ночного сна у детей “индекс зрелости сна”. Авторы: к. м. н. Г.В. Анисимов, д. м. н. Т.П. Калашникова, проф. Ю.И. Кравцов).

Статистическую обработку полученных данных проводили на ПК с использованием встроенного пакета анализа табличного процессора Excel® 2016 MSO (© Microsoft, 2016) и авторского (© В.С. Шелудько, 2001–2016) пакета прикладных электронных таблиц (ППЭТ) “Stat2015”. Отдельные расчеты проводили с помощью статистической программы MedCalc® 15.8 Portable (© MedCalcSoftware, 1993–2014). Для выборочных процентных показателей, равных 0 или 100%, а также при n < 30, использовали поправку Ван дер Вардена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты основной группы имели разнообразные жалобы и их сочетание. Доминировали жалобы на утомляемость (41.3% наблюдений), неустойчивость внимания (65.5%), повышенную двигательную активность в течение дня (24.1%). 37.9% пациентов имели нарушение звукопроизношения, 20.7% страдали энурезом. В 6.9% наблюдений выявлялись тики.

По параметрам шкалы Бэйтона зафиксированы достоверные отличия в группах при оценке гипермобильности суставов. У 51.6% детей с СОАГС шкала Бейтона демонстрирует оценку тестов в 6 баллов, 41.9% пациентов имеют оценку в 8 баллов, что достоверно превышает аналогичные показатели контрольной группы (p < 0.05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у 93.5% детей с СОАГС имеется дисплазия соединительной ткани.

По заключению отоларинголога у 89% детей имелись аденоиды II или III степени, которые сочетались с гипертрофией миндалин II степени (72.4%) и III степени (27.5%). Это обусловило наличие рецидивирующих отитов у 27.5% детей основной группы. У 10.3% диагностировали искривление носовой перегородки. 6.8% детей наблюдались сурдологом с диагнозом – кондуктивная тугоухость 1–2 степени на фоне хронического аденоидита. У 55% детей иммунологом диагностировано вторичное иммунодефицитное состояние.

Кардиореспираторный мотниторинг выявил индекс дыхательных расстройств (ИДР) в целом по группе 2.3 ± 0.4 эпизода в час, что свидетельствует о легкой степени СОАГС у обследованных детей. Средняя длительность эпизода апноэ составила 12.9 ± 1.0 с. Достоверные различия имеет индекс храпа, составивший в основной группе 15.9 ± 8.0 эпиз/ч, в то время как в контрольной группе имел значение 3.3 ± 1.9 (p < 0.05). Показатель активаций, связанных с дыхательными усилиями, в группе наблюдения составил 2.0 ± 0.6, а в группе контроля 0.3 ± 0.3 (p < 0.05). Значимые отличия выявлены в количестве эпизодов тахикардий, в группе детей страдающих СОАГС показатель составил 145.8 ± 19.7, в группе контроля достоверно ниже 36.7 ± 18.3 (p < 0.05).

Анализ результатов полисомнографического исследования детей основной и контрольной групп представлен в табл. 1.

Нами установлено достоверное снижение продолжительности общего времени сна (ОВС) у детей основной группы и увеличение продолжительности латентного периода стадий С2, С3, С4. При этом продолжительность самих стадий сна не имела отличий по сравнению с контрольной группой. Важным явилось сокращение продолжительности ФБС до 54.4 ± 5.9 мин у пациентов с сонными апноэ. В контрольной группе показатель составил 83.5 ± 16.8 мин (р < 0.05). Соответственно сокращалась и представленность ФБС у пациентов основной группы (14.7 ± 1.5%) по сравнению с контрольной (20.1 ± 3.4%; р < 0.05). В результате выявленных изменений структуры сна изменился интегративный показатель ИЭС, который был ниже в основной группе наблюдения 85.1 ± 3.4%, в то время как у здоровых детей он равен 88.6 ± 3.5% (р < 0.05). С позиций онтогенетического подхода нами применялся ИЗС. У детей с СОАГС показатель составил 3.3 ± 0.5, у здоровых – 2.1 ± 0.4 (p < 0.05), что свидетельствует о незрелости интегративных механизмов сна у пациентов с СОАГС в возрасте 3–7 лет.

Проанализирована сопряженность фаз и стадий сна с возникновением эпизодов респираторных пауз с помощью критерия Краскела–Уоллиса (рис. 1).

Сонные апноэ у детей дошкольного возраста зафиксированы в стадиях С2, С3, С4 медленного сна и в фазу быстрого сна с одинаковой частотой (Н = 46.8077, р < 0.000001). Активации связанные с дыхательными усилиями выявлялись у детей только в стадиях С3 и С4 медленного сна (Н = = 22.0374, р = 0.000001). Однако они не приводили к изменению продолжительности и представленности фазы глубокого сна.

Анализ циклической организации сна у детей с СОАГС установил достоверно меньшее количество циклов сна у детей с сонными апноэ до 3.3 ± 0.3, у здоровых сверстников показатель составил 4.4 ± 0.6 (р < 0.05). Достоверно увеличивалась представленность первого цикла сна у детей с апноэ до 32.1 ± 3.1% в структуре общего времени сна по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 23.8 ± 3.5% (р < 0.05). Гипнограмма пациента с СОАГС представлена на рис. 2.

Рис. 1.

Сопряженность фаз и стадий сна с возникновением эпизодов респираторных пауз с помощью критерия Краскела–Уоллиса. 1 – первая стадия сна; 2 – вторая стадия сна; 3 – третья стадия сна; 4 – четвертая стадия сна; 5 – фаза быстрого сна.

Рис. 2.

Гипнограмма пациента с СОАГС. Пациент Л. (возраст 5 лет), диагноз: СОАГС легкой степени. Установлено достоверное увеличение представленности первого цикла сна. W – бодрствование, МТ – время движения, REM – фаза быстрого сна, S1 – первая стадия сна, S2 – вторая стадия сна, S3 – третья, S4 – четвертая.

Для установления взаимосвязи между особенностями архитектоники сна, его циклической организацией, показателями кардиореспираторного мониторинга и показателями нейропсихологического статуса детей с сонными апноэ нами проведен корреляционный анализ.

Выявлена положительная зависимость ИДР от значений шкалы Бэйтона, подтверждающих наличие дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (r = 0.461). Выявленная связь свидетельствует о патогенетическом значении ДСТ в формировании апноэ сна у детей 3–7 лет. Подтверждением этого утверждения является положительная корреляционная зависимость между значением критериев Бейтона и средней длительностью эпизода апноэ (r = 0.505), показателями ИДР (r = 0.461).

Выявлена умеренная положительная корреляционная связь между ИДР и числом эпизодов тахикардий (r = 0.479). Факт нарастания эпизодов тахикардий можно рассматривать как одно из патогенетических звеньев последствий СОАГС. Увеличение эпизодов тахикардий, являясь компенсаторной реакцией, возмещающей дефицит оксигенации при обструктивном апноэ сна, тем не менее, свидетельствует об активации симпатического отдела и эрготропных систем, деятельность которых тесно связана с функциональным состоянием адаптивных механизмов. Наличие избыточной активации симпатического звена и эрготропных систем во время сна может обусловливать в бодрствующем состоянии их перенапряжение и истощение с последующим развитием состояния дезадаптации и формированием клинических синдромов.

Продемонстрирована роль сонных апноэ в патогенезе эмоциональных расстройств у детей с СОАГС. Выявлена позитивная связь между уровнем тревожности со средней продолжительностью эпизода апноэ (r = 0.391), уровнем средней сатураци (r = 0.429). Уровень тревоги так же был взаимосвязан с количеством эпизодов тахикардий (r = 0.505). Поэтому логично предположить, что СОАГС опосредованно влияет на эмоциональный статус детей с сонными апноэ, в том числе через формирование и/или усугубление вегетативной дисфункции.

Имеется отрицательная корреляционная связь между ИДР и показателями продуктивности и устойчивости внимания (r = –0.385), параметрами слухо-речевой памяти (r = –0.409).

ИДР был связан с некоторыми показателями ПСГ. Уменьшалось количество циклов сна при возрастании ИДР (r = –0.460) и средней длительности эпизода апноэ (r = –0.465).

Важное значение для нейрогенеза и когнитивной деятельности имеет ФБС. Полученные результаты свидетельствуют об обратной зависимости продолжительности парадоксального сна от средней длительности эпизода апноэ (r = –0.347) и эпизодов тахикардий (r = –0.354). Важным результатом является позитивная связь между продолжительностью ФБС и устойчивостью внимания (r = 0.639), а так же объемом слухоречевой памяти (r = 0.362). Изменение доли глубокого сна в общей структуре сопряжено с трудностью засыпания (r = 0.360) и дневной сонливостью (r = = 0.410).

Нарушение циклической организации сна в виде изменения количества циклов сна в течение ночи положительно коррелирует с параметрами произвольного внимания (r = 0.433) и объемом слухоречевой памяти (r = 0.360).

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают, что СОАГС влияет на фундаментальные и универсальные механизмы созревания хронобиологических процессов на характер макроструктуры сна и этапы нейропсихологического развития ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Помимо хронической аденотонзиллярной патологии у детей дошкольного возраста с сонными апноэ, одним из ведущих этиологических факторов обструкции верхних дыхательных путей является дисплазия соединительной ткани, обусловливающая возрастание индекса дыхательных расстройств и среднюю продолжительность эпизодов апноэ.

2. Онтогенетические особенности СОАГС у детей дошкольного возраста заключаются в развитии апноэ во все стадии медленного сна и в фазу быстрого сна, в возникновении реакций активации связанных с дыхательными усилиями только в стадии С3, С4 медленного сна.

3. При синдроме обструктивных апноэ/гипопноэ сна у детей дошкольного возраста деструктуризация ночного сна заключалась в сокращении общего времени сна, большей латентности глубоких стадий медленного сна, сокращении продолжительности парадоксального сна, которая сочеталась с вегетативными проявлениями в виде возрастания эпизодов тахикардий.

4. Расстройство циклической организации сна у детей с сонными апноэ проявлялось нарушением ультрадианных ритмов в виде сокращения количества циклов сна с удлинением продолжительности первого цикла сна.

5. Синдром обструктивных апноэ/гипопноэ сна легкой степени у детей дошкольного возраста, усугубляет формирование многокомпонентного и многоуровневого дизонтогенетического синдрома, проявляющегося нарушением созревания базовых высших корковых функций, нарушением макроструктуры сна и его циклической организации.

Этические нормы. Все исследования проведены в соответствии с принципами биомедицинской этики, сформулированными в Хельсинкской декларации 1964 г. и ее последующих обновлениях, и одобрены локальным биоэтическим комитетом Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России (Пермь).

Информированное согласие. Каждый участник исследования представил добровольное письменное информированное согласие, подписанное им после разъяснения ему потенциальных рисков и преимуществ, а также характера предстоящего исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.