Вестник РАН, 2020, T. 90, № 12, стр. 1141-1145

Цереброваскулярные заболевания дают самые высокие в мире показатели по смертности и инвалидности населения. В Российской Федерации они занимают второе место в рейтинге смертности, уступая лишь ишемической болезни сердца. Каждый год приблизительно 600 тыс. россиян переносят инсульт – ишемическое повреждение головного мозга [1] (в США ежегодно диагностируется около 800 тыс. таких случаев [2]). В структуре общей смертности по России нарушения мозгового кровообращения составляют 22.3% [3]. При этом у нас в течение года регистрируется 4 инсульта на 1000 человек, в европейских странах на такое же количество населения приходится 0.4  случая. Распространённость инсульта с каждым годом увеличивается. В 2014 г. 2.8% населения в возрасте старше 18 лет уже имели инсульт в анамнезе [3].

Причина его возникновения в 20–30% случаев – атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (ВСА) [4]. Стеноз ВСА наблюдается примерно у 0.5% популяции в возрасте 60–79 лет и примерно у 10% населения в возрасте 80 лет и старше. Но изменения в сонных артериях не всегда сопровождаются симптомами неврологического дефицита. Пациенты считаются симптомными, если они перенесли транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт в бассейне стенозированной ВСА в течение последних шести месяцев, и асимптомными – при отсутствии эпизодов ишемии головного мозга за этот же период [5, 6].

Золотым стандартом диагностики стеноза сонных артерий до недавних пор считалась рентгенконтрастная ангиография. Но эта методика относится к инвазивной и сопряжена со специфическими осложнениями и высокими затратами. Поэтому её вытеснил другой, неинвазивный метод – ультразвуковое дуплексное сканирование. По сравнению с ангиографией он имеет бóльшую чувствительность (86%) и специфичность – 87% для выявления стеноза сонной артерии [7].

Другие неинвазивные методы визуализации – компьютерная ангиотомография и магнитно-резонансная томография. Любой из них применим, если стеноз сонной артерии далёк от её бифуркации и не может быть визуализирован с помощью ультразвукового дуплексного сканирования [8, 9]. МР-ангиография или КТ-ангиография используются для оценки анатомии дуги аорты, а также морфологии сонной артерии у пациентов, которым планируется стентирование [10, 11].

Лечение атеросклеротического поражения сонных артерий предусматривает рекомендации по изменению образа жизни, назначение лекарственных препаратов и хирургическую профилактику. Для замедления прогрессирования стеноза ВСА пациентам советуют поменять образ жизни: отказаться от курения, контролировать массу тела, употреблять продукты с низким содержанием насыщенных жиров.

Сегодня существуют различные лекарственные препараты, позволяющие замедлить развитие атеросклеротических бляшек в сонной артерии, но они не ведут к полному исчезновению жировых отложений. Пациенты с асимптомным течением болезни со степенью стеноза менее 50% должны получать интенсивное фармакологическое лечение. Наиболее часто в таких случаях используют статины – гиполиподемические препараты (Аторвастатин, Розувастатин, Симвастатин и др.), снижающие уровень “вредного” (низкой плотности) и увеличивающие уровень “полезного” (высокой плотности) холестерина; анитромбоцитарные препараты (Аспирин, Клопидогрель, Тиклопедин, Цилостазол и др.), которые препятствуют слипанию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к внутренней стенке сосуда (эндотелию), улучшают текучесть крови; антикоагулянтны (Варфарин и др.), угнетающие активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов; гипотензивные препараты, способные поддерживать артериальное давление на целевом уровне – менее 140/90 мм рт. ст. При этом следует соблюдать осторожность при проведении гипотензивной терапии пациентам с выраженным стенозом магистральных артерий головы. В таких случаях быстрое и выраженное снижение артериального давления не уменьшает, а напротив, увеличивает риск ишемического инсульта.

Приём аспирина существенно (на 18%) снижает общую смертность населения, уменьшает частоту несмертельного инфаркта миокарда (35%) и инсульта (31%), а у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе – риск возникновения новых сердечно-сосудистых событий (29%) [12].

Каротидная эндартерэктомия – удаление из сонных артерий бляшки, препятствующей кровотоку, – относится к золотым стандартам лечения гемодинамически значимого стеноза сонной артерии. Первую операцию по этому поводу выполнил в 1953 г. известный американский кардиохирург Майкл Дебейки. Этот случай был описан только спустя 19 лет [13]. Для показаний к хирургическому лечению пациентов с атеросклеротическим поражением сонной артерии оценивают неврологический статус, степень стеноза сонной артерии, процент осложнений и интраоперационную летальность, особенность сосудистой и местной анатомии.

В Российской Федерации для оценки неврологического статуса пациента с 1978 г. принято руководствоваться классификацией сосудисто-мозговой недостаточности по А.В. Покровскому:

• I степень – асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга;

• II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака, то есть возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом симптоматики в сроки до 24 ч;

• III степень – так называемое хроническое течение сосудисто-мозговой недостаточности, то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесённого очагового дефицита в анамнезе или его последствий; в неврологических систематизациях этой степени соответствует термин “дисциркуляторная энцефалопатия”;

• IV – перенесённый завершённый или полный инсульт, то есть существование очаговой неврологической симптоматики свыше 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита [14].

Сейчас из-за некоторых неразрешимых методических проблем, необходимости международной кооперации на основе общих принципов определения симптомности пациентов квалификация сосудисто-мозговой недостаточности имеет скорее историческое значение.

В исследованиях ECST (European Carotid Surgery Trial) и NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), проведённых в 1990-х годах, была доказана эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта для симптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии 60–99%. Оказалось, что в отдалённых сроках частота инсультов у больных, которым сделали каротидную эндартерэктомию, составила 9%, а у сопоставимой группы пациентов, получавших медикаментозное лечение, – 26%. Кроме того, установлено, что периоперационные ишемические события при выполнении каротидной эндартерэктомии не должны превышать 5% (для больных после инсульта – 7%), а общая летальность – 2% [6, 15].

Исследования ACAS и ASCT, включавшие асимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии, показали, что каротидная эндартерэктомия может быть эффективной для долгосрочной профилактики ишемического инсульта [16, 17].

Выбор метода лечения асимптомных пациентов с поражением внутренней сонной артерии остаётся спорным во многом потому, что инсульт происходит у небольшого количества таких пациентов. В рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) 2017 г. по лечению атеросклеротической болезни сонных и позвоночных артерий впервые отмечено, что асимптомным пациентам со стенозом внутренней сонной артерии 60–99%, относящимся по одному или нескольким критериям к группе “более высокого риска развития инсульта при медикаментозной терапии”, может быть выполнена каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии [18]. Однако последние рекомендации Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) иные, предполагающие проведение каротидной эндартерэктомии только “высоко отобранным” асимптомным пациентам [19]. При этом, как и раньше, ассоциация не даёт чёткого определения понятию “высокая отобранность” (возможно, из-за страха перед судебно-медицинским преследованием). Соответственно, во многих мировых системах здравоохранения, особенно тех, что финансируются по принципу “плата за случай”, пациентам с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии 60–99% предлагается каротидная эндартерэктомия или стентирование [20].

В последние десятилетия внедряется новый метод лечения, менее инвазивный – транслюминальная балонная ангиопластика со стентированием. Он позиционируется как малоинвазивное вмешательство с низким риском кардиальных и меньшим количеством хирургических осложнений. Технологические достижения сделали эту процедуру стратегией лечения, особенно по отношению к пациентам с высоким риском развития осложнений при проведении каротидной эндартерэктомии. Отметим случаи, когда при наличии анатомических проблем стентирование оказывается предпочтительным: стеноз сонной артерии после предшествующей лучевой терапии; прошлая история радикальной хирургии шеи; толстая/короткая шея из-за ожирения; невозможность наклонить голову назад; трахеостомия; паралич гортанного нерва; высокая бифуркация общей сонной артерии; локация повреждения в начале или в проксимальной части общей сонной артерии; стеноз дистальной части внутренней сонной артерии; отдельные тандемные поражения; расслоение сонной артерии.

Назовём также клинические состояния, при которых выбор делается в пользу стентирования: возраст пациента старше 80 лет; острый коронарный синдром в анамнезе; сердечная недостаточность или тяжёлая систолическая дисфункция левого желудочка; тяжёлые стенотические поражения коронарных артерий, требующие реваскуляризации; инфаркт миокарда или история инфаркта миокарда в течение последних шести недель; тяжёлая лёгочная дисфункция; рецидивирующие поражения после каротидной эндартерэктомии; полная окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии.

За последние 30 лет количество стентирования внутренней сонной артерии возросло благодаря минимальным осложнениям, быстрому восстановлению пациентов после операции и внедрению устройств для предотвращения инсульта.

Результаты проведённых исследований позволяют предположить, что данный метод лечения эффективен в отношении профилактики гомолатерального инсульта в отдалённом послеоперационном периоде [21–26]. И все же сейчас центры Medicare одобрили проведение стентирования сонной артерии только для определённой категории пациентов: симптомные/асимптомные с выраженным стенозом внутренней сонной артерии (≥70%) и высоким риском выполнения каротидной эндартерэктомии; с расположением стеноза внутренней сонной артерии в труднодоступном для каротидной эндартерэктомии месте; с пострадиационным стенозом или рестенозом внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии; с расслоением внутренней сонной артерии, аорто-артериитом [20].

Таким образом, сегодня доказана эффективность следующих клинических рекомендаций:

• асимптомным пациентам со стенозом ВСА – приём аспирина в дозах от 75–325 мг для профилактики позднего инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, при непереносимости аспирина – ежедневный приём клопидогреля;

• асимптомным пациентам – приём статинов для профилактики инсульта, инфаркта и других сердечно-сосудистых осложнений;

• антигипертензивная терапия при гипертензии и асимптомном стенозе ВСА для поддержания уровня давления менее 140/90 мм рт. ст.;

• антиагрегантная терапия симптомным пациентам со стенозом 50–99%, которым не сделана каротидная эндартерэктомия или стентирование; первоначальный выбор – приём клопидогреля по 75 мг или аспирина по 75 + 200 мг дипиридамола дважды в день; при непереносимости клопидогреля или дипиридамола возможна монотерапия аспирином, при непереносимости клопидогреля и аспирина – приём дипиридамола дважды в день;

• пациентам, которым выполнена каротидная эндартерэктомия, – антиагрегантная терапия в периоперационном периоде и далее;

• пациентам, которым выполнена каротидная эндартерэктомия, – приём низких (75–325 мг) доз аспирина ежедневно;

• после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта для снижения риска возникновения у пациентов со степенью стеноза более 50%, ожидающих каротидную эндартерэктомию, – назначение аспирина + клопидогреля (или аспирина+ дипиридамола);

• пациентам, принимающим клопидогрель и имеющим один или несколько факторов риска возникновения желудочно-кишечного кровотечения, – применение ингибиторов протонной помпы и гастропротекторов;

• пациентам, принимавшим статины до каротидной эндартерэктомии или стентирования, – продолжение приёма статинов в периоперационный период, затем пожизненно.

Цель предстоящих исследований состоит в том, чтобы персонифицировать наименьшую когорту асимптомных пациентов с высоким риском развития инсульта, для которых необходимы каротидная эндартерэктомия или стентирование. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий и Руководство ESVS 2017 г. стали первой попыткой претворить этот принцип в жизнь [27, 28].