Вестник РАН, 2021, T. 91, № 9, стр. 879-888

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВРТ

Динамика рождаемости во многом определяется состоянием здоровья населения. Вследствие действия совокупности социальных, психологических, генетических, экологических и эпидемиологических факторов бесплодие становится значимой составляющей структуры заболеваемости [1, 2]. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют, что бесплодие в перспективе станет третьей по распространённости патологией в мире (после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний) [3]. В середине ХХ в. каждый десятый брак был бесплоден. Возникновение вспомогательных репродуктивных технологий отчасти позволило решить эту проблему, но не привело к значительному росту рождаемости. По данным выборочных исследований, увеличение рождаемости за счёт использования ВРТ составило в большинстве стран не более 5%. Однако есть и исключения. На Тайване, например, эта цифра достигает 35.7% [4]. В России после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на свет появляется не больше 2% новорождённых в год [5], несмотря на то, что уже в 2014 г. по числу проводимых процедур ЭКО наша страна вышла на второе место в Европе после Испании [6, 7].

Масштабы использования ВРТ в различных странах расширяются [8]. И проблемой оказывается уже не включение ВРТ в стратегию демографической политики, а расширение комплекса мер вспомогательной репродукции, разрешённых и финансируемых государством [5]. Анализ доступности ВРТ в странах мира приводит к выводу, что возможность воспользоваться данными методами во многом определяется социально-экономическим и финансовым статусом человека, что приводит к появлению новых форм социального неравенства [9].

В России стратегия государственной политики по регулированию рождаемости за несколько десятилетий прошла путь от рассмотрения абортов как ведущего элемента репродуктивного регулирования до финансирования программ экстракорпорального оплодотворения [10]. По оценкам, потери рождаемости от причин, связанных с проблемами здоровья, сейчас составляют 20%, причём в некоторых регионах России цифра достигает 80% (Республика Мордовия, Камчатский край, Карачаево-Черкесская Республика) [11, 12]. Одним из выходов из сложившейся ситуации, хотя и носящим дискуссионный характер с точки зрения этики [13], является использование современных репродуктивных технологий. Безусловно, важная задача в изучении этой проблемы – определение всей совокупности факторов, снижающих репродуктивный потенциал общества.

ВРТ стали предметом междисциплинарных исследований, значительное число которых посвящено медицинским аспектам проблемы, а также последствиям применения вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе суррогатного материнства [14]. Отдельное место занимают исследования, связанные с поиском этического компромисса в обществе в отношении таких технологий. Особенно острые дискуссии разворачиваются по поводу правоотношений, связанных с суррогатным материнством [15], которое обретает денежную стоимость и фактически становится товаром. Отдельное направление исследований – психология отношений в сфере реализации ВРТ, в том числе и отношений между родителями и детьми [16].

Исследователи связывают вопрос об использовании вспомогательных репродуктивных технологий с решением задач по сохранению общественного здоровья. Так, в работе [17] авторы приходят к выводу, что требуется специальный комплекс мер по подготовке пар к естественному и искусственному зачатию ребёнка. Это позволит минимизировать как количество циклов ВРТ, так и осложнений, связанных с беременностью, у матери и ребёнка. Ведь сейчас, по некоторым данным, среди североевропейских детей, зачатых с помощью ВРТ, 5% имеют проблемы со здоровьем и нуждаются в медицинской помощи [18].

В условиях широкого распространения поздних браков реализация программ вспомогательных репродуктивных технологий, их включение в сферу государственной демографической политики в определённой степени способствует повышению рождаемости [19]. Отсрочка деторождения может привести к трудностям с зачатием вследствие возрастного снижения фертильности [20, 21], и возможности ВРТ воспринимаются широкими слоями общества как решение проблемы бесплодия, несмотря на отсутствие гарантированного успеха [22]. Это обстоятельство имеет и оборотную сторону: в массовом сознании начинает преобладать мнение, что при рождении детей возраст – не помеха [21, 23–25]. С другой стороны, исследование совокупности бездетных женщин методом онлайн-опроса выявило, что основной причиной, по которой респонденты, здоровье которых не позволяет им зачать и выносить ребёнка естественным путём, не прибегают к ВРТ, выступает эмоциональное неприятие соответствующих методов. Среди тех женщин, которые используют ВРТ, наиболее популярный метод – экстракорпоральное оплодотворение [26].

Следует иметь в виду, что из-за специфики национального регулирования некоторые ВРТ запрещены в одних странах, однако доступны в других, и это привело к возникновению трансграничной репродуктивной помощи и своего рода репродуктивной миграции [27].

ПОТРЕБНОСТЬ И МАСШТАБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВРТ В РОССИИ

Изучение особенностей поведения россиян в сфере потребностей и опыта использования вспомогательных репродуктивных технологий возможно на основе представительных выборочных исследований. Так, в ходе мониторинга “Выборочное наблюдение репродуктивных планов населения” (проводится Росстатом раз в пять лет, выборочная совокупность – 10 тыс. респондентов) в 2012 г. выяснилось, что 5.2% женщин и 2.8% мужчин хотели бы воспользоваться современными репродуктивными технологиями, так как имеют проблемы с репродуктивным здоровьем [28].^.

Также в режиме мониторинга Росстат изучает поведенческие факторы, влияющие на состояние здоровья населения (выборочная совокупность – 15 тыс. домохозяйств), во всех субъектах Российской Федерации [29]. В 2018 г. 3.3% мужчин и 3.8% женщин указали, что их состояние здоровья не позволяет им иметь детей, причём доля таких респондентов больше в сельской местности (4.5%), чем в городах (3.1%). С возрастом этот показатель возрастает – от 1.0% для возрастной группы 20–24 года до 7.9% для лиц старше 50 лет.

Оценка репродуктивного здоровья населения и подготовка рекомендаций по активизации государственной демографической политики выступали в качестве главных задач упомянутого выше исследования “Демографическое самочувствие России”. Предполагалось, что самооценка здоровья с точки зрения не только возможности зачатия, но и ухода за ребёнком, его содержания и воспитания – значимый фактор демографического поведения. По нашим исследованиям в девяти регионах России, 16.3% респондентов (20.2% женщин и 12.2% мужчин) в возрасте 17–50 лет полагают, что состояние их здоровья не позволяет им завести ребёнка (рис. 1). То есть цифры значительно выше, чем по данным обследований Росстата. Однако формулировка вопросов в нашем исследовании подразумевает выявление наличия проблем со здоровьем не только в репродуктивной сфере, но и в целом нарушений здоровья, мешающих родить ребёнка. Только 60.4% женщин и 70.4% мужчин считают, что с точки зрения здоровья им ничто не мешает иметь детей. Показательно, что уже среди молодых женщин и мужчин 7% уверены, что здоровье не позволит им стать родителями.

Рис. 1.

Распределение ответов на вопрос “Позволяет ли Вам состояние здоровья иметь детей?”, по полу и возрасту, % числа опрошенных

Как это ни покажется странным, но среди мужчин и женщин, состоящих в браке (или имеющих постоянного партнёра), доля лиц, имеющих серьёзные проблемы со здоровьем, мешающие им стать родителями, значимо больше. Видимо, в этом случае проблема оказывается очевидной, состоя в браке, люди задумываются о реализации своих репродуктивных намерений и, столкнувшись с трудностями, обращаются к врачу за консультацией.

К возрасту 30–39 лет доля лиц, признающих наличие проблем с репродуктивным здоровьем, увеличивается до 13.9%, после 40 лет – до 31.1%. Соответственно возрастает значимость доступности ВРТ, мер медицинской и консультативной помощи. Доля женщин, имеющих проблемы со здоровьем, препятствующие рождению ребёнка, возрастает к 40–50 годам до 40%. У мужчин, состоящих в браке, данный показатель увеличивается до 19.8%. Различия в доле мужчин и женщин, оценивших своё репродуктивное здоровье как неблагополучное, статистически значимы, но можно предположить, что дело здесь не столько в худшем здоровье женщин, сколько в нежелании мужчин либо признавать свою несостоятельность в этой области, либо проходить медицинское обследование.

Оценка состояния репродуктивного здоровья довольно существенно различается по регионам России, например, доля оценивших своё здоровье как хорошее колеблется от 58.9% в Ставропольском крае до 69.6% в Волгоградской области (табл. 1). Можно предположить, что эти результаты в значительной степени зависят от доступности услуг медицинских учреждений и обращений за консультацией специалиста. На состояние репродуктивного здоровья оказывают влияние факторы, не воспринимаемые как серьёзная угроза, в частности, перенесённые простудные и инфекционные заболевания, неграмотное использование контрацептивных средств, злоупотребление абортами как мерой регулирования рождаемости, специфические диеты и жёсткое голодание.

В ходе опроса 11.2% москвичей сообщили, что по состоянию здоровья они не могут иметь детей (табл. 1). Это несколько меньше, чем в среднем по России (16.3%), что, видимо, обусловлено большей доступностью в столице медицинских услуг. С возрастом масштаб проблем нарастает. Доля женщин, состояние здоровья которых не позволяет им завести ребёнка, увеличивается с 0.7% в возрасте до 30 лет до 28.8% в 40–50 лет, мужчин – с 5.5 до 16.1% соответственно. Однако это всё же меньше, чем во многих других регионах.

Наше исследование свидетельствует о сформированной потребности многих супружеских пар в ВРТ. Среди всех респондентов в возрасте 18–50 лет, состоящих в браке (зарегистрированном и незарегистрированном) и потенциально имеющих проблемы со здоровьем, хотели бы воспользоваться современными репродуктивными технологиями 14.2%, в том числе 15.8% женщин и 12.2% мужчин. Причём среди женщин 17–30 лет желающих воспользоваться ВРТ в 1.5 больше, чем среди мужчин той же возрастной категории. Если распространить полученные в ходе выборочного исследования результаты на всю генеральную совокупность, численность россиян, нуждающихся во вспомогательных репродуктивных технологиях, составляла к началу 2020 г. более 1.5 млн человек (±4%).

Настораживает, что, по ответам респондентов, среди представителей молодых поколений довольно много тех, кто сталкивается с проблемами репродуктивного здоровья (более трети). Возможно, это реальная тенденция, но она требует дальнейшей проверки. Складывается впечатление, что молодые люди уже рассматривают использование ВРТ как обыденную жизненную альтернативу в случае невозможности зачать ребёнка естественным путём (рис. 2). Как ни странно, с возрастом доля лиц, готовых воспользоваться ВРТ, постепенно снижается – примерно до 10% для группы 35–49 лет. Интерпретировать этот факт можно по-разному: кто-то уже имеет детей, кто-то надеется забеременеть естественным путём, кто-то не готов воспользоваться новыми технологиями из этических или иных соображений. К 40–50 годам доля лиц, состоящих в браке и желающих воспользоваться ВРТ, составляет 10.5% среди женщин и 7.8% среди мужчин. Однако доля тех, кто воспользовался современными репродуктивными технологиями (2.6%), гораздо меньше нуждающихся. Это может свидетельствовать о сложностях с доступом к ВРТ, но также и о психологических проблемах с их принятием.

Рис. 2.

Доля респондентов, желающих воспользоваться ВРТ, % числа имеющих проблемы с репродуктивным здоровьем

Показательно, что лишь каждый десятый москвич, имеющий проблемы со здоровьем, мешающие завести ребёнка, хотел бы воспользоваться современными репродуктивными технологиями. Это меньше, чем по стране в целом и в большинстве регионов, где проводился опрос. Возможно, данная ситуация связана с постепенным формированием модели репродуктивного поведения, допускающей отказ от рождения детей. По показателю желаемого числа детей столица находится на 7 месте среди 9 регионов, участвовавших в обследовании (показатель составил 2.26 ребёнка в столице и 2.33 – в среднем по России). Желание воспитать ребёнка в системе ценностей москвичей оценивается по 5-балльной шкале в 4.1 балла – несколько ниже, чем в других регионах и России в целом (4.4 балла).

Показательно, что опыт использования ВРТ повышает положительное их восприятие и готовность прибегнуть к ним, чтобы родить ещё одного ребенка (47.4%). Среди тех, кто не имел такого опыта, эта цифра не превышает 13.5%.

Анализ региональной дифференциации свидетельствует, что меньше всего желающих обратиться к новым репродуктивным технологиям среди жителей Республики Башкортостан, Вологодской и Московской областей, а больше всего – в Нижегородской области (почти каждый пятый) (табл. 2, 3). Расхождения во мнениях определяются оценкой значимости препятствий в использовании ВРТ. Кроме того, имеет значение соотношение городского и сельского населения на территории: например, в Татарстане горожане составляют 79%, а в Башкортостане 66.1%, но именно сельское население менее склонно использовать новые технологии.

Следует обратить внимание на тот факт, что среднее число детей у респондентов младше 35 лет – всего 0.6 ребёнка, причём 56.4% опрошенных этого возраста, имеющих проблемы с репродуктивным здоровьем, бездетны. Можно говорить о нарастающем влиянии репродуктивного здоровья на рождаемость у лиц молодого возраста, наряду со старением рождаемости. Для участников опроса в возрасте 35–46 лет среднее число детей составило 1.63, 3/4 имеют 1–2 детей. У тех, кто старше 46 лет, детей ещё меньше – среднее число 1.4, 80.6% имеют 1–2 детей (почти 20% бездетны). То есть во многом проблемы с репродуктивным здоровьем – это, по сути, вторичное бесплодие. Люди среднего возраста уже имеют ребёнка (детей), но в дальнейшем не надеются самостоятельно родить ещё одного.

Опрос не выявил существенных различий в отношении к ВРТ в зависимости от религиозных взглядов. Доля лиц, имеющих проблемы со здоровьем и желающих воспользоваться ВРТ, составляет 14.2% среди верующих и 14.8% среди тех, кто не относит себя к верующим. Возможно, здесь имеет значение тот установленный во многих исследованиях факт, что религиозность наших сограждан подчас носит поверхностный характер. Однако по-настоящему воцерковленные люди (те, кто молятся часто) всё же менее склонны использовать репродуктивные технологии – лишь в 11.7% случаев, даже если им не удаётся забеременеть естественным путём. Здесь имеет значение официальная позиция большинства конфессий по отношению к ВРТ. Так, в Основах социальной концепции Русской православной церкви утверждается, что “пути к деторождению, не согласные с замыслом Творца жизни, Церковь не может считать нравственно оправданными. Если муж или жена неспособны к зачатию ребёнка, а терапевтические и хирургические методы лечения бесплодия не помогают супругам, им следует со смирением принять свое бесчадие как особое жизненное призвание”.

Состояние репродуктивного здоровья в большинстве случаев является маркером состояния здоровья вообще. Те, кто в целом оценивают своё здоровье как плохое, сомневаются и в возможности иметь детей (41.3%), в то время как людей с очень хорошим здоровьем (по самооценке) подобные сомнения посещают относительно редко (9.7%).

Специфику распространённости использования ВРТ целесообразно рассматривать с учётом тенденций абортно-контрацептивного поведения, поскольку зачастую именно его особенности приводят впоследствии к вторичному бесплодию, провоцируя потребность в ВРТ. Россияне довольно широко используют контрацептивные средства (табл. 4), даже после вступления в брак около половины супружеских пар стремятся отложить рождение первого ребенка. Особенно это характерно для москвичей. Так, уже до рождения первого ребёнка прибегают к мерам предупреждения нежелательной беременности 2/3 жителей столицы. После рождения младшего ребёнка доля лиц, использующих контрацепцию, возрастает до 80% в столице и 70.2% в среднем по России.

Между ответами мужчин и женщин существуют статистически значимые различия в оценке частоты использования контрацептивных средств после рождения первого ребёнка. Женщины чаще мужчин отвечают утвердительно. Можно предположить, что в некоторых семьях мужчины не осведомлены, что их жёны стремятся предотвратить беременность. Возможно, это связано с различиями во взглядах на желаемое число детей в семье.

Женщин, использующих аборт как средство регулирования рождаемости, значительно меньше, чем тех, кто использует контрацепцию (табл. 5). Но наблюдаются различия в отношении допустимости абортов среди женщин в зависимости от этапа жизненного цикла семьи. Частота использования абортов значительно выше среди респонденток, имеющих одного-двух детей, она возрастает до 27% среди тех, кто родив первого ребёнка, откладывает рождение второго.

ПРЕПЯТСТВИЯ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

По мнению участников нашего опроса (57.2%), самое значимое препятствие к использованию ВРТ – их высокая стоимость (табл. 6). Далее следуют такие факторы, как неуверенность в успешном результате (45.6%) и сложности получения квоты (44.9%). Более трети респондентов испытывают боязнь, что ребёнок может родиться больным, пятая часть респондентов не знает, куда обратиться за подобной помощью. Существенное значение имеет и согласие (несогласие) супругов в этом вопросе. Настораживает значительная доля респондентов, затруднившихся с ответами. Так, 39.2% не могут сказать, за или против использования ВРТ их супруг(а). Чаще других отмечали нежелание супруга/супруги использовать ВРТ жители Башкортостана и Татарстана (48.0% и 37.5% соответственно), что ещё раз подчёркивает противоречивое отношение к данной теме в массовом сознании. Религиозные и этические соображения играют роль в качестве барьера для использования ВРТ для 12.6% респондентов (максимальное значение показателя – в Ставропольском крае и Республике Татарстан). Мотивы, связанные с влиянием негативного общественного мнения (в частности, родственников), а также влияние религиозных норм на принятие решения об использовании ВРТ занимают весьма незначительное место в структуре причин отказа от них.

Проблемы с получением квот (оценка значимости проблемы составила 2.08 балла по 4-балльной шкале для россиян в целом и 1.87 балла для москвичей) и с оплатой стоимости процедуры (2.47 балла и 1.87 балла соответственно) в регионах страны стоят более остро, чем в столице. Для москвичей основными причинами, которые мешают нуждающимся использовать современные репродуктивные технологии, выступают отсутствие уверенности в результате (значимость 2.08 балла по 4-балльной шкале) и боязнь, что ребёнок может родиться больным (2.06 балла); затем уже следуют трудности с получением квоты и высокая стоимость процедуры. То есть в столице на первых местах стоят психологические проблемы, сомнения в результативности ВРТ.

Тот факт, что бо́льшая часть респондентов рассматривает в качестве барьера на пути использования ВРТ высокую стоимость этой процедуры, может свидетельствовать о недостаточной информированности населения: люди не знают, что процедура ЭКО с 2013 г. финансируется в том числе и за счёт средств обязательного медицинского страхования. Так, в 2007 г. пациенты оплачивали 98.1% всех циклов экстракорпорального оплодотворения, в 2016 г. – 61.4%, в 2017 г. – 55.9%. В 2017 г. зачатие с помощью ЭКО 84.5% новорождённых было оплачено по системе ОМС [5].

Полученные результаты говорят о необходимости повышать информированность населения в рассматриваемой области, а также шире использовать квоты на проведение процедур ВРТ в соответствии с нуждами населения. Пока в рамках реализации Национального проекта “Демография” число лиц, которым будет оказана помощь в получении услуг в сфере репродуктивных технологий, искусственного оплодотворения, значительно меньше существующей потребности. Что касается региональных различий, то наибольшие трудности в получении квот испытывают жители Нижегородской области и Республики Башкортостан. Для этих же территорий характерна, по мнению респондентов, высокая стоимость ВРТ и, видимо, связанный с этим низкий уровень их использования на фоне высокой потребности в них.

* * *

Подводя итоги анализа данных социологических опросов населения, можно заключить, что в России сформировалась потребность в применении вспомогательных репродуктивных технологий, несмотря на региональные различия в осведомлённости людей о них и в их использовании. Эта потребность обусловлена как проблемами репродуктивного здоровья, так и получающими распространение моделями репродуктивного поведения, связанными с более поздним вступлением в брак (или с отказом от него) и откладыванием рождения детей. Сложившаяся ситуация диктует необходимость обеспечения доступности специализированной медицинской помощи по сохранению репродуктивного здоровья и усиления информационной кампании по реализации стратегии самосохранительного поведения.

Доля желающих воспользоваться современными репродуктивными технологиями составляет 7.8% численности населения в возрасте от 17 до 50 лет, или 14.2% численности лиц этого возраста, состоящих в браке. Эти цифры заметно превышают количественные показатели, заложенные в Национальном проекте “Демография” (80 тыс. процедур ЭКО в год). Особенность нынешнего момента, помимо прочего, состоит в том, что желание воспользоваться ВРТ выражают не только женщины и мужчины, состоящие в браке. После 40 лет к ним стали прибегать лица, не имеющие постоянного партнёра, то есть аудитория новых репродуктивных технологий расширяется как за счёт отказа от возрастных ограничений для рождения ребёнка, так и за счёт людей с разным матримониальным статусом.

Исследование показало, что среди лиц, состоящих в браке или имеющих постоянного партнёра, 2.6% завели ребёнка благодаря использованию ВРТ. Однако спрос на эти услуги в силу ряда причин пока остаётся неудовлетворённым, особенно в регионах. Препятствиями здесь выступают высокая стоимость процедур, трудность в получении соответствующих квот, сомнения в возможности достижения положительного результата. В то же время роль общественного мнения и религиозных норм в отношении использования ВРТ весьма незначительна.

Говоря о возрастных особенностях восприятия ВРТ, следует обратить внимание на то обстоятельство, что интерес к новым технологиям проявляют не только люди среднего и старшего репродуктивного возраста, что естественно, но и молодёжь. Наблюдается своего рода эйфория от возможностей использования ВРТ при недостатке информации о вероятных негативных последствиях их применения для здоровья матери и ребёнка. В этой связи важна разъяснительная работа, предоставление объективной информации о последствиях откладывания зачатия на более поздний возраст.

На потребность в ВРТ влияет совокупность весьма разноплановых факторов – не только состояние здоровья, но и ценности, разделяемые различными социально-демографическими группами населения. В России, как и в большинстве развитых стран мира, наблюдается переход к разнообразию репродуктивных стратегий. Стремление использовать ВРТ в случае проблем со здоровьем или одинокими людьми связано со следованием традиционным ценностям, когда рождение ребенка воспринимается как необходимое, значимое событие, реализация важнейшей потребности человека. Однако в последнее время приобретает популярность иная жизненная стратегия – добровольная бездетность, когда рождение ребёнка не входит в систему приоритетных жизненных ценностей. Как это повлияет и повлияет ли на масштабы использования ВРТ в долгосрочной перспективе, пока остаётся вопросом.