Вестник РАН, 2021, T. 91, № 9, стр. 865-878

В период переживаемой Россией, как и всем миром, пандемии COVID-19, значимость клинической медицины и здравоохранения как социального института не вызывает сомнений. Однако в настоящее время здравоохранение вынуждено осуществлять свои функции в экстраординарном, мобилизационном режиме, который со спадом пандемии неизбежно будет отменён. Какова роль здравоохранения в сохранении здоровья и продолжительности жизни в “мирное время”?

Чтобы адекватно оценить эффективность работы здравоохранения как социального института, в 1976 г. Д. Рутштейном и его коллегами была предложена концепция предотвратимой смертности [1], основанная на определении причин смерти, от которых люди при современном развитии медицины умирать не должны. В соответствии с этой концепцией масштаб смертности от предотвратимых причин и вклад её в общую смертность, а также темпы снижения предотвратимой смертности служат критериями оценки уровня здравоохранения.

Многочисленные исследования в мире показали, что реализованные в практике управления здравоохранением идеи Д. Рутштейна позволили существенно повысить эффективность инвестиций в охрану здоровья населения. Концепция получила признание, когда были выявлены опережающие темпы снижения смертности от причин, отнесённых к предотвратимым, по сравнению с последствиями остальных заболеваний, а также общей смертности [2–4]. Безусловное достоинство концепции – в количественных критериях, позволяющих оценивать ситуацию, опираясь на объективные данные, не зависящие от конъюнктурных обстоятельств.

Все потери от причин, отнесённых к предотвратимым, делятся на 3 группы, отражающие стадиальность процесса: на первой стадии (первая группа) – это причины, смертность от которых может быть предупреждена мерами первичной профилактики; на второй (вторая группа) – своевременным выявлением заболевания, то есть качеством диагностики; на третьей стадии (третья группа) – адекватным лечением и медицинской помощью.

По мере роста продолжительности жизни критерии предотвратимости, а, следовательно, и причины, отнесённые к предотвратимым, как и возраст предотвратимой смертности, менялись [5–10]. В 2004 г. Е. Нолте и M. Макки [11] составили новый список причин с доказанным влиянием на смертность от них служб здравоохранения с учётом достижений в области медицинских знаний и технологий в странах Евросоюза в 1980–1990-х годах. Предыдущие списки причин смерти, составленные Дж. Карлтоном с соавторами [5] и Дж. Макенбахом с соавторами [6], были изменены. В обновлённом списке они стали характеризоваться как поддающиеся лечению причины (“amenable” или “treatable”). Для России, в соответствии со средней продолжительностью жизни в нашей стране, как показано одним из авторов данной статьи, наиболее адекватна классификация, основанная на более широкой оценке предотвратимых смертей и более широких детерминантах общественного здоровья, таких как поведение, образ жизни, социально-экономический статус и факторы окружающей среды [12].

При анализе предотвратимой смертности российского населения в период после 1989 г., включивший этап кризиса и начавшийся этап социального оздоровления, отечественными исследователями было показано, что смертность в кризисных социально-политических и экономических условиях растёт более быстрыми темпами, чем снижается при улучшении условий жизни населения [13–16].

В ходе проведённых исследований [17–19] удалось выявить, что в настоящее время как в России, так и в постиндустриальных странах наиболее значима 1-я группа причин предотвратимой смертности, то есть тех, которые можно предупредить профилактическими мерами, так как они формируются за счёт поведенческих факторов риска – от травм и отравлений до рака трахеи, бронхов и лёгкого. Однако было бы явным преувеличением возлагать ответственность за потери такого рода на здравоохранение, поскольку в большей степени они определяются уровнем, стилем и качеством жизни населения. В этой ситуации здравоохранению отводится роль скорее информационная и образовательная. Было установлено, что самые большие различия между странами в тенденциях смертности связаны с причинами, полностью или частично поддающимися первичной профилактике [20]. Заметные различия в уровне предотвратимой смертности между районами европейских городов связаны с социальной депривацией населения [21].

Представляется, что наиболее объективно эффективность здравоохранения может оцениваться масштабами потерь и динамикой смертности от причин второй и третьей группы, обусловленных своевременной диагностикой заболеваний и качеством лечения. В настоящем исследовании, охватывающем по временно́й протяжённости два первых десятилетия XXI в., оцениваются резервы снижения смертности в России, обусловленные именно эффективностью здравоохранения, прежде всего клинической медицины. Мы опирались на данные Росстата и их интегративной оценки на базе фактографической автоматизированной информационно-справочной системы (ФАИСС) “Потенциал”. Предотвратимые причины смертности классифицировали с использованием системы, предложенной в соответствующем Европейском атласе [8] (табл. 1). Согласно ей, смертность населения от указанных причин относится к предотвратимой в возрасте до 65 лет.

Общие тенденции предотвратимой смертности. В последние два десятилетия динамика продолжительности жизни населения России характеризуется двумя периодами: в 2000–2003 гг., когда последствия кризиса, обусловленного дефолтом 1998 г., ещё не были исчерпаны, её показатели снизились на 0.5 года в мужской и 0.4 года в женской популяции. А вот последовавшие за 2003 г. полтора десятилетия отмечены наиболее длительным за последние 55 лет позитивным трендом: к 2019 г. продолжительность жизни выросла на 9.7 года в мужской и 6.3 года в женской популяции, достигнув 68.3 и 78.2 года соответственно (рис. 1). Таким образом, реперной точкой, годом смены тенденций смертности российского населения в 2000–2010-е годы, стал 2003 г.

Рис. 1.

Динамика продолжительности жизни населения России в 2000–2010-е годы

Следует отметить, что в начале 2000-х годов темпы негативных тенденций смертности в “возрасте предотвратимости” (до 65 лет) кратно превышали таковые в старших возрастах, составив в мужской популяции 7.7% против 2.6%, в женской – 8.2% против 1.4%. Однако после 2003 г. ситуация зеркально изменилась: темпы снижения смертности населения в возрасте до 65 лет значительно превышали таковые в старших возрастах, составив 49.3% против 34.4% у мужчин и 43.5% против 34.6% у женщин. Таким образом, можно констатировать, что рост продолжительности жизни в этот период был обусловлен в первую очередь населением детского и трудоспособного возрастов (рис. 2).

Рис. 2.

Динамика смертности населения России в возрастах до и после 65 лет в 2000–2010-е годы (стандартизованный коэффициент на 100 000 человек)

Важно отметить, что даже в период негативного тренда продолжительности жизни (2000–2003 гг.) темпы роста предотвратимой смертности оказались меньшими, чем темпы роста общих потерь как в мужской, так и в женской популяции, составив 4.2% против 7.7% у мужчин и 7.3% против 8.2% у женщин соответственно. Более того, в эти годы темпы роста смертности от причин, которых можно избежать с помощью клинической медицины, оказались кратно меньшими по сравнению не только с общей смертностью, но и с совокупной предотвратимой смертностью, составив 2.7% у мужчин и практически не увеличившись у женщин (рост показателей всего 0.1%) (рис. 3).

Рис. 3.

Темпы изменения общей, предотвратимой смертности и смертности, обусловленной деятельностью клинической медицины, населения России в возрасте до 65 лет в 2000–2010-е годы, %

После 2003 г. динамика изменилась: и в мужской, и особенно в женской популяции темпы снижения потерь, обусловленных медицинским компонентом, уступали позитивным трендам совокупной предотвратимой смертности, составив соответственно 49.2% против 54% у мужчин и 29.7% против 47.9% у женщин. При этом если у мужчин темпы снижения совокупной предотвратимой смертности заметно опережали таковые для общей смертности (54% против 49.3%), а темпы сокращения смертности, предотвратимой усилиями клинической медицины, составили 49.2%, то есть были всего на 0.1% ниже темпов снижения общей смертности, то у женщин ситуация развивалась по несколько иному сценарию. С одной стороны, предотвратимая смертность снижалась быстрее общей смертности (47.9% против 43.5%), с другой – темпы снижения смертности, обусловленной медицинским компонентом, составили 29.7%, то есть уступали таковым и для предотвратимой, и для общей смертности.

Интересно, что если у мужчин вариабельность вклада медицинской составляющей предотвратимой смертности в общую на протяжении многих лет нашего исследования была довольно незначительной (от 12.6% в 2004 г. до 13.8% в 2011 г.), то у женщин показатели варьировали от 16.6% (2003–2004 гг.) до 21.3% (2017 г.). Нами отмечена гендерная синхронность динамики вклада медицинского компонента в общую смертность до 2011 г., после чего эти тренды у мужчин и женщин разошлись: до 2017 г. у мужчин наблюдалось снижение, у женщин – рост показателя. Только в последние два года исследования вклад медицины и в мужскую, и в женскую смертность снизился (до 12.9% и 20.6% соответственно) (табл. 2).

Заболевания и причины смерти, предотвратимые в результате своевременной диагностики и качественного лечения. Из данных, приведённых в таблицах 1, 3 и 4, следует, что потери, обусловленные медицинским компонентом предотвратимой смертности, вызываются следующими патологиями: новообразования (меланома и другие злокачественные опухоли кожи, лейкемия, болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома, а также рак грудной железы, шейки и других частей матки у женщин, предстательной железы и других половых органов у мужчин), болезни системы кровообращения (хронические ревматические болезни сердца и гипертония), органов дыхания (в целом) и пищеварения (язва желудка и 12-перстной кишки, аппендицит, холелитиаз и холецистит, грыжи), инфекционные болезни (в целом), а также осложнения беременности, родов и послеродового периода у женщин.

В 2000–2003 гг. негативные тенденции предотвратимой смертности, обусловленной медицинской составляющей, характеризовались рядом особенностей. Так, и в мужской, и в женской популяциях снижалась смертность от предотвратимых болезней органов пищеварения (на 14.9% и 9.1% соответственно), у мужчин – от инфекционных (на 0.7%), у женщин – от предотвратимых сердечно-сосудистых болезней (на 13.4%). Количественные показатели смертности от предотвратимых онкологических патологий были стабильными у мужчин и практически стабильными (рост 0.3%) у женщин (см. табл. 3, 4).

После 2003 г., на фоне снижения показателей во всех группах предотвратимых причин у мужчин, в женской популяции наблюдался рост смертности от инфекционных болезней почти на 40%¹¹. Если иметь в виду итоги прошедших 20 лет в целом, то за этот период отмечено снижение потерь от всех групп предотвратимых причин, у женщин исключением оказались инфекционные болезни, смертность от которых выросла более чем в 1.5 раза.

Разброс в темпах изменений смертности от рассмотренных предотвратимых причин достигает больших величин. При этом наибольшая инерция как при негативных, так и при позитивных сдвигах в мужской и женской популяциях характерна, как правило, для онкологических заболеваний, наибольшая лабильность – для болезней органов дыхания и сердечно-сосудистых патологий, смертность от которых снизилась за 20 лет соответственно в 2.3 и 2.7 раза у мужчин и в 5.4 и 2.3 раза у женщин.

Эти изменения не могли не сказаться на структуре медицинского компонента предотвратимой смертности: из данных, приведённых в таблицах 3 и 4, следует, что за прошедшее 20-летие в мужской и женской популяциях наблюдалось снижение значимости сердечно-сосудистых болезней – с 14 до 12.4% у мужчин и с 14.1 до 3.7% у женщин, обусловленное сдвигами 2010-х годов, а также болезней органов дыхания – с 43.6% до 31.1% у мужчин и с 23.5% до 14.3% у женщин. Это снижение происходило на фоне роста вклада новообразований – с 8.1% до 12.9% у мужчин и с 46.1% до 51.1% у женщин и особенно инфекционных болезней – с 28.4% до 37.3% у мужчин и с 12.1% до 26.7% в 2019 г. у женщин. Несколько выросла и доля болезней органов пищеваре-ния – с 5.1% до 6.3% у мужчин, с 3.2% до 3.7% у женщин.

Отметим, что несмотря на очевидные различия в структуре медицинской компоненты предотвратимой смертности мужчин и женщин, обусловленных объективными факторами, региональный её профиль обладает несомненным гендерным сходством, о чём свидетельствует коэффициент ранговой корреляции, составивший в 2019 г. 0.83²². Более того, гендерным подобием характеризуется и региональный профиль вклада медицинского компонента в общую смертность населения в возрасте до 65 лет (в 2019 г. составил 0.78) (табл. 5).

Говоря об ареале благополучия – четверти российских территорий с минимальным уровнем смертности, предотвратимой благодаря клинической медицине, следует выделить население Москвы, республик Дагестан, Мордовия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Марий Эл, Чувашия, Ямало-Ненецкого автономного округа, Ставропольского края, Липецкой, Белгородской, Московской, Воронежской, Тамбовской, Кировской, Рязанской, Пензенской, Архангельской, Вологодской и Калужской областей, мужчин Мурманской области и женщин республик Саха (Якутия), Алтай, Татарстан, Ханты-Мансийского автономного округа, Краснодарского края, Орловской и Брянской областей (см. табл. 5).

К ареалу неблагополучия – четверти российских территорий с высокой предотвратимой смертностью, зависящей от эффективности клинической медицины, следует отнести г. Севастополь, республики Крым и Тыва, Чукотский автономный округ, Алтайский, Красноярский, Пермский и Приморский края, Кемеровскую, Иркутскую, Курганскую, Новосибирскую, Свердловскую, Челябинскую, Оренбургскую, Тюменскую (без автономных округов) и Самарскую области (население в целом), а также мужчин Хакасии, Хабаровского края, Амурской, Омской, Ленинградской областей, Еврейской автономной области и женщин Бурятии, Забайкальского и Камчатского края, Тверской, Сахалинской и Магаданской областей. (Заметим, что Магаданская область довольно неожиданно вошла в четверть российских территорий с минимальным уровнем предотвратимой смертности среди мужчин.)

Таким образом, за редким исключением, ареал благополучия формируется за счёт европейских, ареал неблагополучия – за счёт азиатских регионов России. Крайне интересной представляется ситуация, складывающаяся в Тюменской области, автономные округа которой (Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский) оказались в ареале благополучия, в то время как основная территория области – в ареале неблагополучия.

Обсуждая концепцию предотвратимой смертности в её приложении к России, выделим несколько моментов, вытекающих из специфики нашей страны как таковой, в частности, её огромную гетерогенность не только в географическом, социально-экономическом, но и в медико-демографическом аспекте. Об этом свидетельствует очень значительный разброс продолжительности жизни населения российских регионов (от 77.1 года у мужчин республики Дагестан и 82.2 года у жительниц Москвы до 62.7 у мужчин и 72.5 лет у женщин в Тыве), составивший 14.4 и 9.7 года – чуть ли не целую демографическую эпоху³³. А ведь Всемирная организация здравоохранения указывает, что продолжительность жизни служит интегральным критерием, характеризующим не только состояние здоровья населения, но и уровень жизни, а также качество медицинской помощи в том или ином регионе.

Из приведённых данных следует, что оценка ситуации в целом по нашей стране не может быть универсальной для всех её регионов, и критерии работы здравоохранения, применимые к Москве, явно неактуальны для Тывы. Отсюда можно сделать вывод, что для России крайне важна региональная классификация причин, входящих в число предотвратимых, с учётом местных приоритетов здоровья и возможностей здравоохранения, и выделения причин, смертность от которых предотвратима деятельностью служб здравоохранения.

Наряду с необходимостью региональной классификации нам представляется важной оценка вклада медицинских факторов в предотвратимую смертность. Напомним, что первая и наиболее крупная доля потерь относится к сфере профилактики и определяется не столько работой здравоохранения, так как в значительной степени формируется за счёт внешних причин, сколько деятельностью целого комплекса социальных институтов. Из этого следует, что по мере роста социального благополучия в стране значимость первой группы причин должна снижаться, что, как следствие, приведёт к увеличению значимости медицинской составляющей в предотвратимой общей смертности.

Третье обстоятельство относится к оценке онкологических заболеваний как предотвратимых. Безусловно, клиническая онкология в последние десятилетия совершила огромный прорыв в диагностике и лечении злокачественных новообразований, однако нельзя забывать, что этиология раковых заболеваний до конца не исследована. В старческом возрасте они зачастую обусловлены дистрофическими процессами. В возрасте до 65 лет возникновение и формирование патологии, а также прогноз не всегда определяются ранней диагностикой и адекватным лечением. Поэтому в случае онкологических заболеваний в настоящее время более корректно было бы говорить не о полной их элиминации, но о степени предотвратимости этих патологий.

Таким образом, как представляется, позитивные процессы будут определяться общим снижением смертности, обусловленной медицинскими факторами, на фоне роста значимости (но не уровня!) эндогенных патологий, прежде всего новообразований, и снижения доли экзогенных заболеваний, к которым относятся все остальные болезни, смерть от которых предотвратима.