Доклады Российской академии наук. Науки о жизни, 2022, T. 503, № 1, стр. 192-196

ВВЕДЕНИЕ

Искривление перегородки носа (ИПН) является одной из самых распространенных патологий в оториноларингологии. Хирургическая коррекция ИПН составляет до 40% всех операций в отделениях оториноларингологии [1–3]. Как показано на модели септопластики в эксперименте на крысах, данное хирургическое вмешательство при минимальном анестезиологическом пособии провоцирует развитие реакций дезадаптации [4–6].

Острый болевой синдром после септопластики остается одной из основных проблем [7], несмотря на прогресс в периоперационном обезболивании [8, 9]. Хорошо известно, что адекватная анальгетическая терапия в послеоперационном периоде сокращает продолжительность пребывания в больнице, уменьшает количество осложнений, связанных с острым болевым синдромом [10]. Комбинированные анальгетические методы являются наиболее часто используемыми методами повышения эффективности обезболивания и снижения побочных эффектов и доз применяемых препаратов для анестезии [11, 12]. Передняя тампонада носа дополнительно после септопластики увеличивает интенсивность боли [13]. Септопластика проводится как по местной анестезией, так и под общей анестезией [10, 11]. Однако исследований, оценивающих общую анестезию у пациентов после септопластики, не проводилось.

Цель исследования – изучить влияние анестезии на послеоперационную боль у пациентов после септопластики.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Септопластика была проведена 139 мужчинам и 117 женщинам, в возрасте от 18 до 45 лет. Пациенты случайным образом распределялись по трем группам. В 1 группе (95 чел.) септопластика проводилась под местной анестезией 0.1% раствором эпинефрина и внутримышечно применялся кетаролак (60 мг) в вечернее время (табл. 1).

Во 2 группе (72 пациентов), кроме местной анестезии, использовали фентанил, пропофол, цисатракурия безилат (нимбекс), транексамовую кислоту (транексам), атропин и метоклопрамид (церукал). 89 пациентам 3-й группы в качестве общей анестезии применялись атракурия безилат, тиопентал натрия, закись азота и галотан (фторотан). Всем пациентам 2 и 3 групп в вечерние часы в день операции внутримышечно вводили 100 мг кетопрофена (табл. 1). Для передней тампонады носа были взяты поролоновые тампоны в резиновой перчатке. В 1-й и 2-й группах тампоны удаляли через двое суток после операции, а во второй – через сутки. Интенсивность боли после септопластики оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), вербальной шкалы-«молнии» (ВШМ) и цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) (рис. 1) как в раздельности, так и по средним значениям по трем шкалам. Шкалы предлагались пациентам через 1, 3, 6 ч после операции. Через 1 и 2 дня после операции интенсивность боли оценивали через 1 ч после удаления тампонов. Данные обрабатывались в программах Exсel 2019, JASP 0.14.0.0.

Рис. 1.

Аналоговые шкалы для оценки боли: а – ВАШ, б – ЦРШ, в – ВШМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По ВАШ, согласно критерию Манна–Уитни, болевой синдром в течение первых двух часов был достоверно ниже во 2-й группе, по сравнению с остальными (p < 0.001) (табл. 1, рис. 2а). В это же время интенсивность острой боли в 1-й группе была достоверно выше, чем в 3-й (p < 0.01). Через 6 ч после операции боль в группах с общей анестезией была достоверно ниже, чем в группе с местной анестезией и премедикацией (p < 0.01), и не различалась между собой. Через сутки после септопластики выраженность болевого синдрома в первых двух группах была статистически одинаковой, но при этом в 3-й группе боль была интенсивнее (p < 0.01) (табл. 1, рис. 2а). Динамика выраженности острой боли внутри групп была следующей. В 1-й группе был отмечен ее достоверный рост на 3-й (p < 0.01) и 6-й (p < 0.05) час после операции (табл. 1, рис. 2а). Далее произошло ее достоверное снижение (p < 0.001). Наблюдалось постепенное снижение остроты боли в 1 группе через 1 и 3 ч (p < 0.05), а также на 1 и 2 сутки после септопластики (p < 0.001). У пациентов 3 группы, во ВАШ, снижение болевого синдрома было отмечено лишь через 6 ч после операции (p < 0.05) с постепенным ее регрессом.

Рис. 2.

Сравнение болевого синдрома в группах пациентов с различной анестезиологической тактикой: а – средние показатели болевого синдрома в группах по ВАШ; б – средние показатели болевого синдрома в группах по ВШМ; в – средние показатели болевого синдрома в группах по ЦРШ; д – средние показатели болевого синдрома в группах по трем шкалам. Примечание: * – достоверные различия между сроками после операции внутри группы при p < 0.001; ^† – достоверные различия между сроками после операции внутри группы при p < 0.01; ^‡ – достоверные различия между сроками после операции внутри группы при p < 0.05; $\diamondsuit $ – достоверные различия между группами при p < 0.001; $^\circ $ – достоверные различия между группами при p < 0.01; $ \bullet $ – достоверные различия между группами при p < 0.05.

ВШМ показала практически те же результаты, что и ВАШ. Согласно критерию Стьюдента, во 2-й группе интенсивность боли была достоверно ниже, чем в 1-й и 3-й группах, через 1, 3 и 6 ч после септопластики (p < 0.001) (табл. 1, рис. 1б). Боль была значимо ниже в 3-й группе, по сравнению с 1-й группой, на 1-й (p < 0.05), 3-й (p < 0.05) и 6-й (p < 0.01) час после септопластики. Через сутки 1 и 2 группы имели болевой синдром низкой интенсивности, в то время как в 3-й группе пациенты оценивали боль как среднюю (p < 0.001). По ВШМ динамика болевого синдрома была аналогична таковой по ВАШ. Однако в обеих группах боль начала снижаться только на 6-й час после операции (табл. 1, рис. 2б). Согласно критерию Манна–Уитни, ЦРШ показала, что в первые 1–6 ч боль была достоверно меньше у пациентов 2-й группы, чем в 1-й и 3-й группах (p < 0.001). В первый час боль была меньше в 3-й группе (p < < 0.01), на 3-й и 6-й час различий между этими группами выявлено не было. Через сутки после операции пациенты 3-й группы оценили болевой синдром как средней силы (p < 0.001), по сравнению остальных групп. В 1-й группе болевой синдром был достоверно выше, чем во 2-й группе (p < 0.05).

Средние значения болевого синдрома по трем шкалам показали, что интенсивность боли с 1-го по 6-й час после септопластики была достоверно выше в 1-й и 3-й группах (p < 0.001). При этом боль была ниже в 3-й группе, по сравнению с 1-й (p < 0.01–0.05) (табл. 1, рис. 2д). Через день болевой синдром был ниже в 1-й и 2-й группах, по сравнению с 3-й (p < 0.001), а через двое суток во всех группах интенсивность болевого синдрома была низкой, либо ее не было, и статистически неразличимой.

Пик болевого синдрома у пациентов 1-й группы пришелся в день хирургического вмешательства. Максимум интенсивности боли во 2-й группе был выявлен через 6 ч после операции, а у пациентов 3-й группы пик боли пришелся в день операции и через сутки после нее.

Эффективность наркотических анальгетиков и общей анестезии, по сравнению с местной анестезией, исследовалась в работе M.T. Bernardo et al., где показано, что степень боли у их пациентов с тампонадой была равна 4 баллам из 10 [16], что сопоставимо с нашими результатами, а также с данными других исследований [9–11]. Использование опиоидных анальгетиков при проведении септопластики снижает интенсивность болевого синдрома и улучшает качество жизни пациентов [17]. Этим можно объяснить самый низкий показатель боли по всем трем шкалам во 2-й группе. Увеличение интенсивности боли в 3-й группе связано с более ранним сроком удаления тампонов, чем в 1 и 2 группах. Так как преждевременное удаление носового тампона после септопластики может спровоцировать и носовое кровотечение, и острую боль [18], что совпадает с результатами, полученными нами в 3-й группе пациентов и с результатами исследования M.T. Bernardo et al. [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде после септопластики наименьшую болевую реакцию провоцирует схема общей анестезии, примененная во 2 группе: фентанил, пропофол, цисатракурия безилат, транексамовая кислота, атропин и метоклопрамид. Для уменьшения острого болевого синдрома в послеоперационном периоде передние тампоны необходимо удалять через 48 ч после операции.